教学查房异位妊娠1213

异位妊娠查房目的•掌握异位妊娠的诊断及鉴别诊断。•掌握异位妊娠的治疗：手术治疗及保守治疗的治疗及观察。•掌握后穹窿穿刺。病例•47床，住院号：21700396•妊娠相关情况：左侧输卵管妊娠，子宫肌瘤病史：•患者：女，35岁，停经41天，下腹胀痛12小时。平素月经规则，周期21天，经期5天，经量中，无痛经。生育史：2-0-1-2。末次月经2016年10月29日，量及性状同往次月经。患者12小时前出现下腹部胀痛，不剧，尚能忍受，伴腰背部酸胀感，伴头晕，无肛门坠胀感，无视物模糊，无晕厥，无恶心、呕吐，无心慌胸闷，无畏寒发热，无尿频尿急，卧床休息未见好转，患者遂至我院急诊内科就诊，查尿妊娠试验阳性，查“B超示：1.目前双肾未见积水声像2.右侧附件区混合光团----请结合尿TT，宫外孕？请结合临床3.左侧附件区囊性结构4.盆腔内稀疏混合光团----血凝块考虑5.盆腔积液、积血声像”，建议患者手术治疗，故急诊拟“异位妊娠伴腹腔内出血”收住入院。体格检查•T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。神志清，面色苍白，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊，左下腹部压痛，移动性浊音可疑。妇检：阴道畅，宫颈光滑，宫口闭，宫颈举痛有，子宫前位，正常大小，压痛，左侧附件区压痛明显，未及明显包块，右侧附件区压痛轻，未及明显包块。后穹窿穿刺未及不凝血。辅助检查•2016.12.10我院尿妊娠试验阳性。•2016.12.10我院B超经阴道检查：子宫大小正常，前位，形态光整，回声均匀，内膜厚约5mm，尚清晰。两侧卵巢显示，边界欠清楚，右侧约26×15mm，左侧约23×12mm。左侧附件区见一无回声暗区，大小约31×20mm，边界清楚，内透声可。右侧附件区见一混合光团，范围约24×14mm，边界欠清，内回声不均，CDFI内见血流信号。盆腔内见稀疏混合光团，包裹双侧卵巢，范围约78×31mm，边界不清，内回声不均，CDFI内未见血流信号。盆腔内见明显游离液性暗区，深约33mm，内见密集光点漂浮。•2016-12-10我院阑尾B超：右下腹探查未见明显肿大阑尾声像。腹腔内见游离液性暗区，深约17mm，内见细密光点漂浮。诊断：腹腔积液声像问题•提问1：诊断依据是什么•提问2：估计腹腔内出血量，休克指数有什么意义?•提问3：术前准备特别要求有哪些，术前抗休克补液怎么做？术前谈话特别注意点.•提问4：如果术后监测HCG下降不理想，应该考虑什么情况？该怎么处理?总结•一旦诊断异位妊娠腹腔内出血，失血性休克，积极抗休克的同时积极术前准备，迅速手术。术前沟通注意方法及措辞。术后要求检测HCG，注意并发症。拓展•对于特殊类型的异位妊娠个体化处理：疤痕部位妊娠的处理，宫角妊娠的处理可以联合放射科B超室合作，可采用宫腹腔镜联合下手术处理异位妊娠概念异位妊娠（ectopicpregnancy）：受精卵在子宫体腔以外着床。异位妊娠分类因部位不同可分为：输卵管妊娠（tubalpregnancy）：占95％卵巢妊娠（ovarianpregnancy）腹腔妊娠（abdominalpregnancy）阔韧带妊娠（broadligamentpregnancy）宫颈妊娠（cervicalpregnancy）子宫残角妊娠（pregnancyinrudimentaryhorn）异位妊娠输卵管妊娠壶腹部（78％）＞峡部＞伞部＞间质部异位妊娠（一）.病因１.输卵管炎症：①输卵管粘膜炎②输卵管周围炎２.输卵管手术史３.输卵管发育不良或功能异常４.辅助生殖技术５.避孕失败６.其它异位妊娠（二）.病理１.输卵管妊娠的特点：1）.输卵管妊娠流产：多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠。～异位妊娠2）.输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。异位妊娠3）.陈旧性宫外孕：4）.继发性腹腔妊娠：异位妊娠２.子宫的变化：月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。异位妊娠（三）.临床表现１.症状：１）.停经２）.腹痛异位妊娠３）.阴道流血４）.晕厥与休克５）.腹部包块异位妊娠2.体征1）.一般情况：贫血貌2）.腹部检查：下腹明显压痛及反跳痛，轻微腹肌紧张。3）.盆腔检查：宫颈举痛异位妊娠（四）.诊断1.绒毛膜促性腺激素（HCG）测定2.超声诊断3.阴道后穹隆穿刺4.腹腔镜检查5.子宫内膜病理检查异位妊娠（五）.鉴别诊断异位妊娠（六）.治疗：手术治疗、化学药物、期待疗法。异位妊娠１.手术治疗：★保守手术★根治手术★腹腔镜手术异位妊娠手术治疗适用于：１）.生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；２）.诊断不明确；异位妊娠３）.异位妊娠有进展者；４）.随诊不可靠者；５）.期待疗法或药物治疗禁忌证者；异位妊娠（１）.根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者异位妊娠（２）.保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者异位妊娠（３）.腹腔镜手术：异位妊娠２.药物治疗（１）.化学药物治疗：适用于早期输卵管妊娠，要求保守生育能力的年轻患者。异位妊娠符合条件：１.无药物治疗的禁忌证；２.输卵管妊娠未发生破裂或流产；３.输卵管妊娠包块直径≤4㎝；４.血β-HCG＜2000U/L；５.无明显活动性出血；异位妊娠（２）.中药治疗异位妊娠３.期待疗法：符合条件：ａ.疼痛轻微，出血少；ｂ.随诊可靠；ｃ.无输卵管妊娠破裂的证据；异位妊娠ｄ.血β-HCG低于1000U/L，且持续下降；ｅ.输卵管妊娠包块＜3㎝或未探及；ｆ.无腹腔内出血；病史回顾•患者因“停经41天，下腹胀痛12小时”入院。平素月经规则，周期21天，经期5天，经量中，无痛经。末次月经2016年10月29。病史回顾•患者12小时前无明显诱因下出现下腹胀痛，不剧，尚能忍受，伴腰背部酸胀感，有头晕，无晕厥，无阴道出血流液。随即来我院急诊就诊。病史回顾•检查B超提示“右侧附件区一混合光团，范围约24×14mm，边界欠清，内回声不均，CDFI内见血流信号。盆腔内见稀疏混合光团，包裹双侧卵巢，范围约78×31mm，边界不清，内回声不均，CDFI内未见血流信号。盆腔内见明显游离液性暗区，深约33mm。尿妊娠试验阳性。查体•T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。精神软，急性失血面容，贫血貌，面色口唇苍白，心肺听诊无殊，腹平，下腹压痛明显，无反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，病理征阴性。•妇检：宫颈光滑，举痛明显，子宫前位，压痛，双附件区未及明显包块，左侧附件区压痛明显，右侧附件区轻压痛。诊断依据•1、病史•2、实验室检测•3、辅助检测患者处于生育年龄、未避孕、且既往有流产病史、有停经史。尿妊娠试验阳性。B超：右侧附件区一混合光团，范围约24×14mm，边界欠清，内回声不均，CDFI内见血流信号。盆腔内见稀疏混合光团，包裹双侧卵巢，范围约78×31mm，边界不清，内回声不均，CDFI内未见血流信号。盆腔内见明显游离液性暗区，深约33mm。•患者女性，33岁，有流产史，输卵管炎症狭窄是最可能的病因•患者出现腹胀痛至医院就诊，门诊就诊时，B超提示：宫腔未见妊娠囊，右侧附件区一混合光团，范围约24×14mm，边界欠清，内回声不均，CDFI内见血流信号。尿妊娠试验阳性。首先考虑异位妊娠•患者有输卵管妊娠典型症状：停经史与阴道流血、腹胀病史。需要注意问题•12月10日我院查尿妊娠试验阳性。宫内早孕可能排除的方法诊断性刮宫术、定期复查血HCG、B超•患者保守治疗的条件：生命体征稳定、输卵管妊娠包块直径在4cm之内、腹腔内出血少、血HCG在2000U∕L之内。•鉴别诊断应与流产、黄体破裂等鉴别参考资料1.第八版《妇产科学》谢谢!