对比剂肾病课件

对比剂诱导的急性肾损伤（CIAKI）对比剂肾病（CIN）对比剂导致的急性肾损伤(contrast-inducedacutekidneyinjury,CI-AKI)：•排除其他可能引起肾损伤的原因、使用对比剂后48~72小时发生的急性肾功能损伤。又称：对比剂肾病(contrast-inducednephropathy，CIN)欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR)推荐的对比剂肾病的标准：血清肌酐(Scr)水平比造影前升高25%，或Scr绝对值升高44.2umol/L(0.5mg/dl)。定义•一般人群CIAKI的发生率约为0.6%-2.3%•经皮冠脉介入术(PCI)患者CIAKI发生率约为1.5%-13.0%•静脉注射对比剂后在GFR45ml/min的人群中CIAKI的发生率1%，在GFR45ml/min的人群中CIAKI的发生率为5-20%•高风险人群CIAKI发生率可高达40%-50%•CIAKI是造成医源性急性肾衰的第3大原因，占医源性急性肾衰的10%RMehran,ENikolsky.KidneyInternational(2006)69,S11–S15Katzberg&Barrett,Radiology2007;243:622-628WeisbordSDetal,ClinJAmSocNephrol2008;3:1274-1281CatheterizationandCardiovascularInterventions75:S15–S20(2010)流行病学•含碘对比剂的药代动力学Perssonetal.KidInt2005对比剂与CIAKI的发病机制对比剂•不被代谢•不与相关蛋白结合•不存在肾外排泄途径因为从肾脏清除，因此会对肾脏尤其是功能受损的肾脏带来负担。血管内给药血容量分布经肾小球滤过，肾脏排泄Seeligeretal.EHJ(2012)33,2007-2015对比剂细胞毒性粘度内皮损伤肾小管损伤NO下降氧化应激血管收缩血液粘度增加肾髓质灌注降低肾髓质缺氧肾小管液粘度增加肾小管压力增加尿流率下降肾内对比剂潴留肾间质压力增加肾小球滤过率下降CIAKI的发生是多因素共同作用的结果，不能用单一因素去解释。对比剂与CIAKI的发病机制对比剂与CIAKI的发病机制粘度是影响CIAKI发生的重要因素高粘滞度——肾髓质血流减少高粘滞度——肾排空减缓高粘滞度——小便量减少第7页渗透压(mOsm/kgH2O)粘度(mPa•s)2,0001,5001,000500345678910111213血浆渗透压等渗对比剂37℃300mgl/ml*高渗对比剂1Ioxitalamin2泛影葡胺11256781血液粘度（正常范围）21碘克沙醇(320)低渗对比剂1碘普罗胺2碘海醇3碘佛醇4碘帕醇5碘比醇6碘美普尔7碘喷托8碘克酸(320)高渗对比剂等渗对比剂低渗对比剂*除另有说明外（来源：产品PLS）并非所列的所有产品都在中国上市3不同X射线对比剂的渗透压和粘度不同数据来源于相应产品的说明书4不同对比剂粘度比较对比剂与CIAKI的发病机制粘度是影响CIAKI发生的重要因素高粘滞度——肾髓质血流减少高粘滞度——肾排空减缓高粘滞度——小便量减少渗透压和肾毒性对比剂的分类RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体碘帕醇(碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）碘普罗胺（优维显）离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）举例分子结构年代1950s1980s1980s1990s–备注高渗性，血液渗透压的5~8倍低渗性，血液渗透压的2~3倍渗透压为血液的~2倍等渗性，与血液渗透压相近第一代高渗第二代低渗第三代等渗PatrickParfrey（2005）9造影剂的选择分类结构通用名分子量(MW)碘含量(mg/ml)渗透压(mOsm/kgH2O)第一代（高渗对比剂）离子型单体泛影葡胺6363001550第二代（低渗对比剂）非离子型单体碘海醇821300350680830碘帕醇777300370680800碘普罗胺791300370590770碘佛醇807320350710790第三代（等渗对比剂）非离子型二聚体碘克沙醇1550320290CompanyLogo对比剂与CIAKI的发病机制粘度是影响CIAKI发生的重要因素高粘滞度——肾髓质血流减少高粘滞度——肾排空减缓高粘滞度——小便量减少渗透压和肾毒性高渗性对比剂：CI-AKI的风险最高低/等渗对比剂时代，渗透压不再是影响CIAKI发生的重要因素当对比剂渗透压低于800mosm/kgH2O时，粘度是影响CIAKI发生的更重要因素。CIAKI对碘对比剂选择的影响ACC/AHA指南推荐随临床证据的变迁ACC/AHA在UA/USTEMI患者临床治疗指南对CKD患者做出如下推荐因为多项临床研究和证据表明：等渗对比剂CIAKI发生率和低渗对比剂相当1.AnnInternMed.2016;164:417-424.2.Rudnicketal.AHJ20083.Laskey,Aspelinetal.AHJ2009低渗对比剂和等渗对比剂均可使用推荐等渗对比剂删除碘对比剂推荐，转而关注水化和碘对比剂限量200720092011CI-AKI的危险因素患者相关的因素patient-relatedfactors对比剂的使用方式等相关的因素procedure-relatedfactors对比剂相关的因素contrast-relatedfactors13与患者相关的因素•动脉内给药前eGFR低于60mL/min/1.73m2•静脉内给药前eGFR低于45mL/min/1.73m2•尤其是在合并以下情况：•糖尿病肾病•脱水•充血性心力衰竭(NYHA分级为3-4级)及左心室射血分数低下•近期心肌梗死(24h)•主动脉内气囊泵(IABP)•围手术期低血压•低红细胞压积•年龄大于70岁•合并使用肾毒性药物•已知或可疑急性肾功能衰竭ESURGuidelinesonContrastMedia9.0CIAKI的危险因素ESURGuidelinesonContrastMedia9.0CIAKI的危险因素与操作程序相关的因素•动脉内给予对比剂•使用高渗性对比剂•使用大剂量对比剂•在几天内多次使用对比剂临床表现多表现为非少尿型AKI，Scr通常于造影后24~48h升高，其峰值出现在3~5d，7~10d后恢复到原水平。部分可出现一过性尿检异常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿钠排泄增加、肾性尿糖、尿渗透压下降。如在使用对比剂10天内行肾活检，22.3%的患者类似于渗透剂肾病的病理改变。16迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚无特效治疗方法。ThebesttherapyforCI-AKIisprevention!CI-AKI的防治策略17CI-AKI的防治策略•强调全程有效管理、防治：筛查高危患者:最小化危险因素：•合理使用对比剂•干预措施•停用肾损伤性药物密切随访：18危险评分CIN风险透析风险≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%血压过低主动脉内球囊反搏充血性心衰年龄75岁贫血糖尿病造影剂用量危险因素555433评分1/100cc3进行危险评分，及早发现高危人群血清肌酐1.5mg/dl4eGFR60ml/min/1.73m240–60：220–40：420：6eGFR(ml/min/1.73m2)=175x(SCr)-1.154x(Age)-0.203X(0.742女性)x(1.210黑人)计算OR最小化CI-AKI危险因素1.合理使用对比剂：选择合适的对比剂尽量选择等渗、低渗的非离子型对比剂使用方式：尽量选择静脉给药通常情况下，两次造影剂使用间隔时间应在2周以上。最小化CI-AKI危险因素20心血管指南和共识推荐预防CIAKI的一重要策略是碘对比剂限量350ml，或4ml/kg，或对比剂剂量/GFR3.41.EuropeanHeartJournal(2014)35,2541–26192.2014年碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识对比剂用量应该最小化2011《ACCF/AHA/SCAI的PCI治疗指南》指出，在肌酐清除率＜60ml/min的慢性肾病患者中，碘对比剂的使用剂量应该最小化（ClassI，B）对比剂最大使用剂量为3.7倍肌酐清除率。2014中国共识：碘对比剂的最大使用剂量可参考Cigarroa计算公式：［5ml×体重（kg）/血清肌酐(mg/dl）］（不超过300ml）2014ESC/EACTS关于心肌血运重建的指南Laskey等利用对比剂体积与肌酐清除率的比值(V/CrCl)来确定对比剂的量，提出该比值以3.7为限•观察了3179例接受PCI的患者，V/CrCl比值预测CI-AKI的敏感性和特异性分别为65%、75%•该研究中，发现单纯对比剂的用量与是否并发CI-AKI无明显相关(255±124mlvs224±112ml)•建议对比剂使用量：不宜超过CrClx3.7(ml)LaskeyWK，JAmCollCardiol2007;50:584222.干预措施1.水化：水化是使用最早、目前被广泛接受的有效降低CI-AKI风险的措施增加尿量，防止肾小管内结晶形成，加速对比剂的排泄维持有效的肾脏血流，保持NO的产生、合成，预防肾脏髓质缺氧。造影后补液可预防造影剂的渗透性利尿作用抑制血管加压素，抑制RAS系统，增加前列腺素等扩血管物质的合成23多个国际指南指出：水化是降低CIAKI的重要策略EurHeartJ.2007l;28(13):1598-660EuropeanHeartJournal(2007)28,1598-1660Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes非ST段抬高的急性冠脉综合征诊断和治疗的指南Hydrationpriortoandfollowingangiographyand/orangioplastyisthestrategythathasbeenshowntohavethegreatestimpactinreducingtheriskofCIN.2015欧洲ESC非ST抬高ACS指南：推荐用等张盐水水化20152010ACR:对比剂肾病的主要预防措施为保证充分水化20102014美国AHA非ST抬高ACS指南：对比剂肾病风险的降低依赖于减少用量和充分水化20142007年ESC指南:水化对于降低造影剂肾病具有最大的影响，是减少造影剂肾病的重要策略2007水化是有效预防或减少CIAKI发生的方法1.Balemansetal.Radiology20122.Chenetal.EuroIntervention2012DIRECT研究也指出：中高危患者［eGFR60ml/(min·1.73m2)］更应注意充分水化2N=214N=227N=227N=276前瞻性队列研究显示，经水化后，显著减少患者CIAKI发生率1CIAKI发生率（%）ESUR指南9.0推荐两种水化方案1.ESURGuidelinesversion.ESURContrastMediaSafetyCommittee.2012.2.2014年碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识方案一在对比剂注射之前6～12h和之后12～24h以1.0ml/（kg·h）的速度静脉输注生理盐水，对心力衰竭患者减半量方案二在对比剂注射之前1h以3ml/（kg·h）静脉输注1.25%碳酸氢钠，在注射之后以1ml/（kg·h）继续静脉输注1.25%碳酸氢钠6h对于心功能不全或是心衰的患者，应该根据患者情况酌情进行水化5.药物的干预“2007年造影剂肾病的中国专家共识”将降低造影剂