36慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD定义慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，并且与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指支气管壁的慢性，非特异性炎症。如病人每年咳嗽，咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，可诊为慢性支气管炎。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的在破坏而无明显肺纤维化.当慢性支气管炎和(或)肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时,则诊断为COPD,如病人只有慢性支气管炎和(或)肺气肿,而无气流受限,则不能诊断COPD,而视为COPD的高危期.病因1.吸烟2.职业性粉尘和化学物质3.空气污染4.感染5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡6.其它分期急性发作期：指在1周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项症状明显加剧。慢性迁延期：指有不同程度的咳、痰、喘症状迁延1个月以上者。临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定COPD的诊断症状咳嗽咳痰呼吸困难COPD的临床严重度分级根据每一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC),第一秒用力呼气占预计值百分比(FEV1%预计值)和症状对COPD的程度做出分级(2003年GOLD)级别分级标准0级(高危)具有罹患COPD的危险因素肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状I级(轻度)FEV1/FVC70%，FEV1=80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状II级(中度)FEV1/FVC70%，50%=FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状III级(重度)FEV1/FVC70%，30%=FEV150%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状IV级（极重度）FEV1/FVC70%FEV130%预计值或FEV150%预计值伴慢性呼吸衰竭症状1.慢性咳嗽晨间起床时咳嗽明显,白天较轻,睡眠时有阵咳或排痰.随病程发展可终身不愈.2.咳痰清晨排痰较多,一般为白色黏液或浆液性泡沫痰,偶可带血丝.急性发作伴有细菌感染时,痰量增多,可有脓性痰.3.气短或呼吸困难早期仅在体力劳动或上楼等活动时出现,随着病情发展加重,日常活动甚至休息时也感到气短.是COPD的标志性症状.4.喘息和胸闷重度病人或急性加重时出现喘息.稳定期COPD的处理现有的COPD治疗药物，均不能逆转COPD肺功能下降趋势。因此，COPD药物治疗目的在于减少症状和/或并发症。支气管扩张剂是COPD症状治疗的中心。按需或规则给药，以预防和减少症状。基本的支气管扩张剂治疗有β2受体激动剂（万托林）、抗胆碱能药物、茶碱、或上述药物的联合祛痰药对痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索30mg,每天3次.长期家庭氧疗持续低流量吸氧,1~2L/Min,每天15H以上.急性加重期的处理1.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗.2.支气管舒张药的使用同稳定期.有严重喘息症状者可给大剂量雾化吸入治疗.发生低氧血症者可用鼻导管持续低流量吸氧.3.根据病原菌种类及药物敏感试验,选用抗生素积极治疗•FEV1/FVC70%•50%FEV180%预计值•有或无慢性症状•一种或以上的支气管扩张剂规律治疗•康复治疗•如果有显著的症状改善和肺功能反应，吸入糖皮质激素特征推荐的治疗COPD处理II期：中度COPDCOPD处理III期：重度COPD•一种或以上的支气管扩张剂规则治疗•康复治疗•如果有显著的症状改善和肺功能反应，反复的急性加重，加用吸入性糖皮质激素特征推荐的治疗•FEV1/FVC70%•30%FEV150%预计值•有或无慢性症状COPD处理IV期：非常严重的COPD•FEV1/FVC70%•FEV130%预计值或出现呼吸衰竭或右心衰竭•一种或以上的支气管扩张剂规则治疗•如果有显著的症状改善和肺功能反应或有反复的急性加重，加用吸入性糖皮质激素•治疗并发症•康复治疗•长期氧疗•考虑手术治疗特征推荐的治疗护理要点一。气体交换受损1。休息与活动：病人采取舒适的体位，晚期病人宜采取身体前倾位.视病情安排适当的活动量,活动以不感到疲劳,不加重症状为宜.室内保持合适的温湿度,冬季注意保暖,避免直接吸入冷空气.2.病情观察:观察咳嗽,咳痰,呼吸困难的程度,监测动脉血气分析和水,电解质,酸碱平衡情况.3.氧疗护理:呼吸困难伴低氧血症者,给予氧疗.一般采用鼻导管持续低流量吸氧.1~2L/MIN.提倡进行每天持续15H以上的长期家庭氧疗.4.用药护理:按医嘱应用抗生素,支气管舒张药和祛痰药物,注意观察疗效及不良反应.5.呼吸功能我锻炼:COPD病人需要增加呼吸频率来代偿呼吸困难,这种代偿多数是依赖于辅助呼吸肌参与呼吸,就是胸式呼吸.而非腹式呼吸.然而胸式呼吸的有效性低于腹式呼吸,病人容易疲劳.因此护理人员应指导病人进行缩唇呼气,腹式呼吸,膈肌起博,吸气阻力器等,加强胸,膈呼吸肌肌力和耐力,改善呼吸功能.(1)缩唇呼吸:缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间,增加气道压力,延缓气道塌陷.病人闭嘴经鼻吸气,然后通过缩唇缓慢呼气,同时收缩腹部,吸气与呼气时间比为1:2或1:3.缩唇大小程度与呼气流量,以能使距口唇15~20CM处,与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜.(2)膈式或腹式呼吸:病人可取立位,平卧位或半卧位,两手分别放于前胸部和上腹部.用鼻缓慢吸气时,膈肌最大程度下降,腹肌松弛,腹部凸出,手感到腹部向上抬起.呼气时用口呼出,腹肌收缩,膈肌收缩,膈肌松弛,膈肌随腹腔内压增加而上抬,推动肺部气体排出,手感到腹部下降.另外,可以在腹部放置小枕头,书锻炼腹式呼吸.如果吸气时,物体上升,证明是腹式呼吸.缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3~4次,每次重复8~10次.腹式呼吸需要增加能量的消耗.因此指导病人只能在疾病恢复期如出院前进行训练.二.清理呼吸道无效1.病情观察:密切观察咳嗽咳痰的情况,包括痰液的色,量及性状,以及咳痰是否顺畅.2.用药护理:注意观察药物疗效和不良反应.3.保持呼吸道通畅:指导痰多黏稠,难咳的病人多饮水,以达到湿化气道,稀释痰液的目的.也可按医嘱每天进行超声雾化吸入.指导病人有效咳痰,如晨起时咳嗽,排除夜间聚积在肺内的痰液.就寝前咳嗽排痰有利于病人的睡眠.咳嗽时,病人取坐位,头略前倾,双肩放松,曲膝,前臂垫枕,如有可能应使双足着地,从而有利于胸腔的扩展,增加咳痰的有效性.咳痰后恢复坐位,进行放松性深呼吸.让病人充分休息并注意口腔护理.护士和家属协助给予胸部叩击和体位引流,有利于分泌物的排出.三.焦虑COPD病人因长期患病,社会活动减少,经济收入降低等,极易形成焦虑和压抑的心理状态,失去自信.由于经济原因,病人可能无法按医嘱常规使用某些药物,只能在病情加重时应用.护理人员应详细了解病人及其家庭对疾病的态度,关心体贴病人,了解病人心理,性格,生活方式等方面因患病而发生的变化,与病人和家属共同制定和实施康复计划,消除诱因.定期进行呼吸肌功能锻炼,合理用药等,减轻症状,增加战胜疾病的信心.对表现焦虑的病人,教会病人缓解焦虑的方法.健康宣教一.疾病知识指导使病人了解COPD的相关知识,识别使病情恶化的因素.戒烟是预防COPD的重要措施,应劝导病人戒烟.避免粉尘和刺激性气体的吸入.避免和呼吸道感染病人接触.指导病人根据气候变化,及时增减衣物,避免受凉感冒.二.心理疏导引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病,培养生活兴趣.三.饮食指导呼吸功的增加可使热量和蛋白质消耗增多,导致营养不良,应给予高热量,高蛋白,高维生素的饮食.正餐进食量不足时,应安排少量多餐,避免在餐前和进餐时过多饮水,餐后避免平卧,有利于消化.腹胀的病人应进软食,细嚼慢咽,避免进食产气食物,如汽水,豆类,胡萝卜等.避免易引起便秘的食物,如坚果,干果等.四.康复锻炼订出个体化的计划,选择空气新鲜,安静的环境,进行步行,慢跑,气功等体育锻炼.在潮湿,大风,寒冷的气候时,避免室外活动,教会病人和家属依据呼吸困难与活动之间的关系,判断呼吸困难的严重程度,以便合理安排工作和生活.五.家庭氧疗护理人员应指导病人和家属做到以下几点:1.了解氧疗的目的,必要性及注意事项.2.注意安全:供氧装置周围禁烟火,3.氧疗装置定期更换,清洁,消毒.