经单孔-鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧

经单孔-鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧首都医科大学附属复兴医院北京三博复兴脑科医院杨军前言•显微镜下经蝶手术并发症较低被认为是一安全而直接的手术入路，显微镜下经蝶手术暴露的术野能较好的处理鞍区和鞍旁病变。•显微镜经鼻蝶入路切除垂体腺瘤，能看到广泛的蝶窦后壁，人们对镜下经鼻蝶切除鞍区病变的兴趣增加。•神经外科医生不断尝试在镜下经鼻蝶治疗鞍旁和鞍上的病变，如切除颅咽管瘤、小的鞍结节脑膜瘤、斜坡脊索瘤。•要想安全准确地在内窥镜下对鞍区及附近的病变实施手术，熟悉这一区域解剖结构的镜下影像特点是前提条件。•我们模拟经鼻蝶入路，在镜下对蝶窦和鞍区进行了解剖，并通过九分区法对蝶窦后壁进行了划分，并对各分区逐层解剖和描述。•解剖及观察方法模拟内窥镜下经鼻蝶手术入路，分别采用以下三种入路经鼻中隔旁入路经中鼻道入路经中鼻甲切除入路结果•我们解剖的层面分成蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层，在三个层面上我们采用统一的九分区法进行分区（一）蝶窦骨质层•蝶窦骨质层的解剖标志斜坡凹陷视神经管隆突颈内动脉隆突视神经-颈内动脉隐窝鞍底左视神经管左视神经颈内动脉隐窝右视神经管右视神经颈内动脉隐窝鞍底斜坡凹陷斜坡旁颈内动脉蝶骨平台骨缺损右视神经管视神经上隐窝蝶骨平台视神经颈内动脉隐窝鞍底蝶窦间隔斜坡左视神经管视神经颈内动脉隐窝斜坡骨质蝶骨平台左视神经管视神经颈内动脉隐窝颈内动脉隆突骨缺损鞍底右视神经管（一）蝶窦骨质层•蝶窦骨质层的九分区及命名法•不同位置的病变要打开蝶窦后壁的不同区域,目前尚无人对蝶窦后壁进行分区,对蝶窦后壁进行分区将有利于对不同病变的位置进行准确描述视交叉区鞍区斜坡区斜坡旁海绵窦区斜坡旁海绵窦区鞍旁海绵窦区鞍旁海绵窦区视神经管区视神经管区视交叉区视神经管区视神经管区鞍区斜坡斜坡旁海绵窦区鞍旁海绵窦区鞍旁海绵窦区（二）硬膜层•解剖标志更加明显•视神经-颈内动脉隐窝是唯一的骨性标志•可采用与骨质层相同的九分区法进行划分蝶骨平台硬膜右视神经管右视神经颈内动脉隐窝鞍旁海绵窦区斜坡旁海绵窦区斜坡处硬膜鞍底硬膜转折处视交叉前沟硬膜切迹左视神经管颈内动脉隆突左视神经颈内动脉隐窝海绵前间窦视神经颈内动脉隐窝右视神经管蝶骨平台硬膜右鞍旁海绵窦区鞍底（三）颅内层•采用与骨质层和硬膜层相同的九分区法划分和命名•视神经-颈内动脉隐窝仍然是唯一的骨性标志并具有重要意义视交叉区鞍区斜坡鞍旁海绵窦区鞍旁海绵窦区斜坡旁海绵窦区视神经管区视神经管区斜坡旁海绵窦区视神经管区海绵窦区•鞍旁海绵窦区•斜坡旁海绵窦区鞍旁颈内动脉斜坡旁颈内动脉垂体斜坡左视神经右视神经直回直回12351上水平段2前曲段3下水平段5升段垂体视小柱右视神经1.上水平段2.前曲段3.下水平段5.升段4.后曲段垂体鞍底硬膜12345破裂孔剥离子右视神经颈内动脉动眼神经外展神经眼神经视神经颈内动脉隐窝眶上裂蝶骨平台硬膜右视神经管视神经颈内动脉隐窝颈内动脉海绵窦腔垂体左视神经管海绵前间窦海绵窦腔斜坡右视神经管视神经颈内动脉隐窝（视小柱）海绵窦腔颈内动脉眼动脉视交叉区左视神经左A1ACoA右视神经垂体柄垂体右A2右A1视交叉L-A1R-A1ACoA视交叉R-A2视交叉垂体柄穿支右后交通动脉基底动脉顶端右乳头体鞍隔右乳头体左PCoA右PCoAR-PCAL-PCA鞍背R-SCAL-SCA右大脑后动脉右动眼神经右小脑上动脉鞍区和斜坡区视交叉前缘右视神经颈内动脉垂体上动脉垂体柄垂体垂体垂体柄垂体上动脉视交叉垂体柄鞍隔垂体上动脉垂体剥离子视交叉视交叉左大脑后动脉动眼神经左小脑上动脉桥脑鞍隔垂体柄基底动脉剥离子垂体前叶垂体后叶分界视交叉垂体柄左动眼神经基底动脉讨论蝶窦和蝶窦的解剖标志•蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点•蝶窦骨质层的解剖标志有视神经管隆突、颈内动脉隆突、视神经-颈内动脉隐窝、斜坡凹陷和鞍底，但解剖标志不恒定，根据气化程度其形态、大小和出现率不同。•视神经-颈内动脉隐窝是蝶窦各层相对恒定的唯一的骨性解剖标志讨论蝶窦和蝶窦的解剖标志由于蝶窦间隔可呈各个方向，可将蝶窦分成多房，有时冠状或横行的间隔可将重要的标志遮挡住，因此术中必要时要将蝶窦间隔尽量咬除以暴露重要解剖标志。讨论蝶窦和蝶窦的解剖标志关于蝶窦的骨质缺损•Rhoton2002报道视神经管和颈内动脉隆突的骨质最薄，90%厚度小于0.5mm，10%可有骨质缺损导致视神经和颈内动脉裸露•孙敬武20例标本研究中无一例骨缺损•本研究所采用标本5例10侧中有4侧骨缺损,明显高于文献报告发生率，均位于鞍旁海绵窦区，提示气化良好的鞍型蝶窦骨缺损发生率可能很高。因此我们认为在撕出蝶窦粘膜时在蝶窦后壁中线处钳夹粘膜是安全的，而在烧灼蝶窦粘膜时须严格在中线部位，在鞍底两旁即鞍旁海绵窦区烧灼粘膜是危险的，有损伤颈内动脉的可能，当巨大鞍区肿瘤侵入蝶窦时，在刮除鞍旁海绵窦区时手法一定要轻柔讨论蝶窦和蝶窦的解剖标志•关于解剖标志－视神经-颈内动脉隐窝•在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志•比邻视神经、海绵窦和颈内动脉•联系视小柱和前床突•在颅内层颈内动脉从隐窝内侧发出眼动脉•在海绵窦内视小柱下缘有动眼神经穿过•外缘是眶尖和总腱环的标志•隐窝内缘是视神经颅内段的标志,硬膜打开即进入颅内•两侧隐窝的连线对应颅内侧面的鞍结节•两侧隐窝位置固定、对称，可借此判断中线讨论蝶窦和蝶窦的解剖标志•视神经-颈内动脉隐窝在经鼻视神经管减压术中的意义准确识别视神经管隆突、眶尖和总腱环切开视神经的鞘膜和总腱环避免损伤海绵窦、颈内动脉和眼动脉切开视神经鞘膜时过于向内侧会进入颅内蛛网膜下腔导致脑脊液漏，切开不完全又达不到视神经的彻底松解讨论内窥镜下鞍区的九分区法•内镜将蝶窦后壁、后外侧壁甚至侧壁的结构都压缩在一个视野中，即将不在同一个平面的物体压缩在一个平面上，不在一条水平线上的物体压缩在一条水平线上，因此这种九分区法只适用于内窥镜观察下的蝶窦结构，而不适于显微镜。这种九分区结构并非真实的解剖结构，它是基于内窥镜的特点来划分的。由于内窥镜影像的变形特点，不能根据真实解剖结构的大小、形态和位置来判断它们，而只能根据这些结构的比邻关系和参照标志性的结构来判断，从这一点来看，对显微镜下观察蝶窦后壁结构仍有一定参考意义。讨论镜下鞍区的九分区法•九分区法适用于蝶窦及蝶窦以下各个层面讨论海绵窦•内镜下经鼻蝶入路切除侵入海绵窦的肿瘤，避开了海绵窦外侧壁的颅神经，但颈内动脉外侧的病变经此入路仍无法到达，且在内镜下无法进行精细操作，如何处理丰富的静脉系统仍是个难题，因此内镜下只能对颈内动脉内下方的病变进行活检，对质地柔软的病变进行部分切除。结论1•蝶窦内的骨性解剖标志有斜坡凹陷、视神经管隆突、颈内动脉隆突、视神经-颈内动脉隐窝和球形鞍底，但在骨质层解剖标志的出现是不恒定的，随蝶窦的发育程度而有差别。•在硬膜层内具有与骨质层相同的解剖标志，且解剖标志恒定而清楚，因此在经蝶手术中，如标志不清楚可适当咬除蝶窦后壁骨质扩大硬膜的暴露。结论2•在鞍形蝶窦中骨壁缺损的发生率较高•骨缺损的好发部位是鞍旁海绵窦区•在撕出蝶窦粘膜时在蝶窦后壁中线处钳夹粘膜是安全的，而在烧灼蝶窦粘膜时须在中线部位，在鞍底两旁即鞍旁海绵窦区烧灼粘膜是危险的，有损伤颈内动脉的可能。•在刮除相当于鞍旁海绵窦区即蝶窦外侧壁时手法一定要轻柔。结论3•视神经－颈内动脉隐窝是重要的解剖标志，位于视神经管、海绵窦、眶尖和颅内的交界处，深方是视小柱，外缘是眶尖的标志，内缘是视神经颅内段的标志，同时该隐窝的内缘是颈内动脉发出眼动脉的位置。借此标志可以识别视神经管减压术所涉及的几乎所有比邻结构。去除视神经管内侧骨壁也以去除该隐窝上方和上外侧的骨壁为主。在切开视神经鞘膜时，要离开隐窝上缘几毫米以避免损伤眼动脉，切口的内界不得超过隐窝的内缘，以免过多地打开蛛网膜下腔造成脑脊液漏。两侧隐窝的连线对应着颅内侧面的鞍结节，借助两侧隐窝可判断鞍底的中线和上界。结论4•对蝶窦后壁的九分区法适用于骨质层、硬膜层和颅内层，使复杂的鞍区及鞍区附近的结构相对简化，易于识别和定位。•这种九分区法是基于内窥镜的特点来划分的，内窥镜下解剖结构的大小、形态和空间位置不完全适于显微镜，但从内镜下解剖结构的比邻关系和解剖标志来讲，对显微镜下观察蝶窦后壁结构仍有一定参考意义。结论5•以目前的手术器械经鼻蝶在内镜下操作仍无法完成精细的动作，因此内镜下处理海绵窦内的病变仍不成熟，对颈内动脉内下侧的病变可进行活检，对质地柔软的病变有可能达到部分切除。