82消化道出血

消化道出血内三科内容•何谓消化道出血•病因•临床表现•治疗措施•主要的护理问题•护理目标•护理措施•健康教育消化道出血的定义•消化道出血以Treitz（屈氏）韧带为界，分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血指十二指肠与空肠移行部屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。下消化道出血是指屈氏韧带以下的小肠和结肠疾患引起的肠道出血。消化道出血的分类•消化道出血分为显性出血和隐性出血。•显性出血是指有持续或复发性出血的表现，如黑便或便血。•隐性出血则是指持续大便潜血阳性（有或无缺铁性贫血）。上消化道出血的病因•（一）上消化道疾病•1.食管疾病和损伤•(1)食管疾病：如食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管消化性溃疡。•(2)食管物理性损伤：如食管贲门黏膜撕裂综合征，器械损伤、食管异物、放射性损伤。•(3)食管化学性损伤：如强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤。•2.胃十二指肠疾病消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌或其他肿瘤、胃手术后病变、胃血管异常、胃肠吻合术后吻合口溃疡，其他病变如胃扭转、重度钩虫病等。上消化道出血的病因•(二)门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病。•(三)上消化道邻近器官或组织的疾病•1．胆道出血胆囊或胆管结石、胆囊或胆管癌、胆道蛔虫病、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破裂入胆道。•2．胰腺疾病胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。•3．其他主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤、脓肿破裂入食管。下消化道出血的病因•1.肠道恶性肿瘤：直肠癌、结肠癌、肠道恶性淋巴瘤、肉瘤、小肠腺癌、肠道转移性癌等。•2.息肉病变：结肠、直肠息肉、小肠息肉、家族性结肠息肉病等。•3.炎症性肠病：慢性溃疡性结肠炎、Crohn病、放射性肠炎、肠结核、急性坏死性小肠炎等。•4.血管性疾病：肠系膜动脉栓塞、肠系膜血管血栓形成、肠血管畸形等。•5.憩室病变：Meckel憩窀、肠道憩室病等•6.全身性疾病：感染性疾病、败血症、流行性出血热、伤寒、钩端螺旋体病、血液系统疾病、过敏性紫癜等。•7.其他：腹内疝、大肠缺血性疾病、腹外伤、肠气囊肿、子宫内膜异位症、空肠异位胰腺、肠套叠、肠扭转。消化道出血的临床表现•1、呕血与黑便呕血和黑便是消化道出血的特征性表现。鉴别点上消化道出血下消化道出血既往史溃疡、肝胆疾病等下腹痛、包块等出血先兆上腹不适、恶心中下腹不适、排便欲出血方式呕血、柏油便便血便血特点柏油便、多成型、无血块暗红或鲜红便、多不成型或有血块消化道出血的临床表现•1)上消化道大出血之后均有黑便．但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。•2)下消化道出血分为：慢性隐性出血、慢性少量显性出血和急性大量出血三种类型。慢性少量显性出血可见鲜红色、果酱样或咖啡色样便；少数患者出血速度慢，血液在肠腔停滞时间过久大便会呈现黑色。急性大量出血可呈鲜红色血便。注意：患者出血后多可出现便意，上厕所时常发生晕厥，因此有消化道出血者，需在床上或床边解便。出血量的估计根据症状估算出血量出血量症状、体征＞5ml/天大便潜血阳性＞50ml/天黑便＞250ml（胃内积血）呕血＜400ml可无不适症状＞500ml柏油样便，头晕、乏力、心悸、血压下降＞1000ml周围循环衰竭（休克）失血量的估计心率（次/min）收缩压(mmhg)休克指数失血量%701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70注：休克指数常用心率/收缩压（mmHg）计算，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多提示无休克；1.0~1.5提示有休克；2.0为严重休克。消化道出血的临床表现出血早期出血量＜800ml出血量＞800ml总血量的20%出血量达1500-2000ml总血量的30%-50%机体代偿、心率加快，保证重要脏器供血循环血量1小时内得到改善，可无自觉症状或仅有皮肤苍白、头晕、心悸、出汗、恶心、口渴或晕厥收缩压可正常或稍高，脉压缩小注意血压波动，及时抢救，否则血压速降休克消化道出血的临床表现•2失血性周围循环衰竭消化道大出血时，由于循环血量迅速减少，静脉回心血相应不足、心脏排血量降低，发生急性周围循环衰竭，其轻重程度因出血量大小、失血速度而异。患者可出现头昏、乏力、心悸、晕厥、出汗、口渴等一系列缺血的表现。出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压因机体代偿作用可表现为正常甚至一时偏高，此时应特别注意血压变化，并及时予以抢救，否则血压将急剧下降。呈现休克状态时，患者表现为呼吸急促、口唇发绀、面色苍白、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑，压后退色经久消化道出血的临床表现•不能恢复，体表静脉塌陷；患者烦躁不安、精神委靡．严重者反应迟钝、意识模糊；收缩压下降至80mmHg以下、脉压差小于25-30mmHg、心率增快超过120次／min。休克时尿量减少，若补足血容量后患者仍然少尿或无尿，应考虑并发急性肾功能衰竭。•3．发热消化道大量出血后，多数患者可在24小时内出现发热，体温一般不超过38．5℃，持续3～5天体温降至正常。发热机制尚消化道出血的临床表现•不清楚，可能与循环血容量减少、急性周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍有关。•4．氮质血症可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症•5．贫血和血象变化血象：急性出血→正细胞色素性贫血慢性出血→小细胞低色素性贫血•6．原发病的临床症状及体征原发病的种类繁多，较为常见的是各种特异性肠道感染、炎症性肠病、下消化道憩室、息肉、肿瘤、痔、肛裂等。消化道出血的临床表现注意下列情况可能误诊为消化道出血：1）某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管。2）服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。消化道出血的治疗措施•(一)积极补充血容量在未能明确出血的原因时，应先给予抗休克等支持疗法，立即配血，建立有效的静脉通道，输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品以补充血容量。患者绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况，准确记录黑便或便血次数、性质和量，定期复查血红蛋白、红细胞数、血细胞比容、血尿素氮、消化道出血的治疗措施•电解质和肝功能等。补充全血，使血红蛋白不低于l00g／L。脉搏每分钟在100次以下。•(二)止血•1．非静脉曲张上消化道大出血的止血措施该类出血是指除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，其中以消化性溃疡引起的出血为常见。•(1)抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂或质子泉抑制剂，以提高和保消化道出血的治疗措施•持胃内较高的pH，有利于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血过程。•(2)内镜直视下止血：治疗方法包括热探头、高频电灼、微波、激光、局部药物喷洒、局部药物注射1/1000肾上腺素、硬化剂等。•(3)介入治疗：严重消化道大出血的患者，给予血管栓塞治疗。•2.食管胃底静脉曲张破裂出血消化道出血的治疗措施•(1)药物止血•1)血管加压素：常用药物为垂体后叶素，其作用机制是通过对内脏血管收缩作用，减少门静脉血流量，从而控制食管胃底曲张静脉的出血。•2)生长抑素：用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血其止血效果肯定。临床常用生长抑素、生长抑素的人工合成制剂奥曲肽。消化道出血的治疗措施•(2)双囊三腔管压迫止血：该管的两个气囊分别为胃囊、食管囊，三腔管内的三个腔分别通往气囊和患者的胃腔，用气囊压迫食管胃底曲张静脉，宜在药物不能控制出血时暂时使用。食管囊（35-45mmHg）胃囊（35-45mmHg）主要护理问题•1．有效循环血容量不足消化道出血有关。•2．活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。•3．受伤的危险创伤、误吸、气囊阻塞气道致窒息、气囊压迫使食管胃底黏膜长时间受压血液或分泌物反流入气管等有关。•4．恐惧与患者建康或生命受到威胁有关。•5．排粪异常与消化道出血有关。护理目标•1．便血的次数减少及出血减少或停止.•2．生命体征稳定.•3．恢复足够的血容量，血红蛋白、红细胞比容均在正常范围.•4．能复述消化道出血的有关知识．•5．患者紧张不安情绪减轻，能主动配合.护理措施•1．休息与活动大出血时患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸，保持呼吸道通畅．必要时可用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液、呕吐物，同时给予吸氧。少量出血者卧床休息，协助患者采取舒适体位并定时变换体位。病情稳定后可逐渐增加活动量。护理措施•2．饮食护理出血时禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质饮食。消化性溃疡患者出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质．之后逐步过渡到正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者在出血停止后l～2天可予以高热量、高维生素流质饮食．限制钠和蛋白质摄人，避免坚硬、粗糙、刺激性食物，且进食时应细嚼慢咽以防止损伤曲张静脉而再次出血。护理措施•3．用药护理备齐急救用品、药物。立即建立静脉通道．配合医生迅速、准确地实施输血、输液及各种止血、药物治疗等抢救措施，并观察治疗效果致不良反应，输液开始宜快，可加压输入，必要时监测中心静脉压作为调整输液量及速度的依据。避免因输液和输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年和心肺功能不全患者尤应注意。肝硬化患者禁用吗啡、巴比妥类药物。血管加压素可引起腹痛、心律失常、心肌缺血、血压升高甚至发生心肌梗死，故有冠心病、LOREMIPSUMDOLOR•原发性高血压、肺心病、心功能不全的患者及孕妇忌用。在输注时速度应缓慢、准确，并密切观察有无不良反应。•4．心理护理观察患者有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血的患者有无对治疗失去信心、不合作。保持室内环境安静。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪。大出血时陪伴患者使其有安全感。呕血或解黑便后应技时清除血迹、污物．以减少对患者的不良刺激．解释各项检查、护理措施•治疗措施的必要性，耐心听取并解答患者或家属的提问，以减轻他们的疑虑、紧张及恐惧心理。•5．病情监测•(1)密切观察生命体征、精神和意识状态、皮肤及甲床色泽、肢体温暖程度，准确记录出入量、呕吐物及粪便的颜色性质及量，定期复查红细胞计数、网织红细胞计数、大便隐血，监测水电解质和血气分析的变化。护理措施•(2)出血量的估计询问呕血和(或)黑便的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。•(3)继续或再次出血的判断：患者血压、脉搏稳定，大便黄色，提示出血停止。但一般肠道积血一般3天左右才能排净，故不能以黑便作为继续出血的指标。临床上出现下列情况才能作为出血指标。护理措施(出血指标)•出血指标•1)反复呕血呕吐物由咖啡色转为鲜红色。暗红鲜红出血指标•2)黑便次数增多、粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。（肠鸣音亢进即：肠鸣音每分钟多于10次且声音高亢）出血指标•3)周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而未见明显改善，或暂时好转后又恶化，血压波动、中心静脉压不稳定等。分级失血量血压脉搏(次/min)血红蛋白测定Hb（g/L）症状轻度＜500基本正常正常无变化头晕中毒500-1000下降＞10070-100晕厥、口渴、少尿重度＞1500收缩压SBP＜80＞120＜70四肢冰冷、少尿、意识模糊出血指标•4)血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容不断下降，网织红细胞计数持续增高。出血指标•5)在足量补液尿量正常的情况下，血尿素氯持续或再次增高。护理措施•(4)患者原发病的病情观察：例如，肝硬化并发上消化道大量出血的患营，应注意观察有无并发肝性脑病、感染、黄胆加重等。•6.安全的护理轻症患首日可在床上适当活动。但应注意当有活动性出血时，患者常因有便意而上厕所，在排便或便后起立时晕厥。指导患者坐起、站立时动作缓慢：出现头晕、心慌、出冷汗时立即卧床休息并告知医护人员；必要时由护理人员陪同入厕或暂时改为在床上排便。用床挡加以保护，并加强巡视。护理措施•7.生