59血脂异常及药物治疗现状

血脂异常及药物治疗现状阜外心血管病医院血脂异常是血中总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白—胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）超过正常范围及（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低下。高脂血症是指TC或（和）LDL-C或（和）TG增高。血脂异常在动脉粥样硬化（AS）的发生发展及其引起的心血管事件（CVE）中起非常重要的作用。关于血脂异常的一些共识：①冠心病人即使总胆固醇水平在“正常”范围，仍可从降脂治疗获益。②从二级预防角度看，冠心病人可能需要将LDL-C降至更低。降脂治疗可使一部分冠状动脉粥样斑块进展减慢或回缩。大量资料已无可争辩地证实TC（或）LDL-C的升高是冠心病最重要独立危险因素之一，而各种治疗干预，特别是他汀类对降低TC或LDL-C，对降低冠心病患病率，病死率及粥样斑块的回缩具有肯定的疗效。从流行病学及多项研究荟萃分析肯定了TG升高为冠心病一项独立危险因素。美国Framingham心脏研究发现冠心病的相对危险性在LDL-C水平固定情况下,随着HDL-C水平的下降冠心病危险性增加,HDL-C水平增加冠心病危险性下降。临床上血脂异常可分为4种类型1高胆固醇血症，相当于高脂蛋白血症分型中的ⅡA亚型。2高甘油三酯血症：相当于Ⅳ型。3混合型高脂血症：相当于ⅡB型。4低高密度脂蛋白血症。按原因可分为：1原发性高脂血症（或血脂异常）：即未找到系统性疾病引起血脂异常，往往由于遗传因素或后天环境因素，生活方式不良所致原发性高脂血症，临床最为多见。2继发性高脂血症（或血脂异常）：是指继发于系统性疾病的，如：糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征等。凡有血脂异常的人，从预防冠心病的观点看，都需要调脂（降脂），如一级预防。已有冠心病及其他动脉粥样硬化的患者应该是调脂的重点对象。如二级预防。PTCA或其他介入治疗及CABG术后的患者也要进行调脂治疗。调脂（降脂）的目标水平冠心病的一级预防及二级预防，调脂的目标水平不同，我国《血脂异常防治建议》规定：1）无动脉粥样硬化疾病，也无冠心病危险因子者：TC5.72mmol/L(220mg/d1),TG1.7mmol/L(150mg/d1),LDL-C3.64mmol/L(140mg/d1)。2）无动脉粥样硬化疾病，但有冠心病危险因子者：TC5.2mol/L(200mg/d1),TG1.7mmol/L(150mg/d1),LDL-C3.12mmol/L(120mg/d1)。3）有动脉粥样硬化性疾病或冠心病者,属于冠心病二级预防：TC4.68mmol/L(180mg/d1),TG1.7mmol/L(150mg/d1),LDL-C2.60mmol/L(100mg/d1)。HDL-C目标值是越高越好，一般认为至少应40mg/d1，TG暂定为1.70mmol/L(150mg/d1)对于冠心病患者二级预防目前国际上对规定LDL-C目标值为2.60mmol/L(100mg/d1),尚在探索最佳水平。血脂异常何时开始药物治疗血脂异常的治疗包括非药物治疗及药物治疗。不论是冠心病的一级预防或二级预防都需要非药物治疗何时开始药物治疗要视患者发生冠心病或冠心病事件的危险程度及其基础血脂异常的水平。一级预防，按国内建议：无冠心病危险因子：TC6.24mmol/L(240mg/d1),LDL-C4.16mmol/L(160mg/d1)；有冠心病危险因子：TC5.72mmol/L(220mg/d1),LDL-C3.64mmol/L(140mg/d1)。当前主张在ACS患者中越早用调脂药物越好。调脂药物的种类很多，西药及中药都有不少品种，临床试验证实较为有用的西药有4大类：1）HMG-COA还原酶抑制剂，即他汀类。其作用机理是抑制体内胆固醇合成酶即HMG-COA还原酶，从而限制胆固醇合成，并能增加肝脏LDL受体合成。LDL受体加速合成，数量增加，活性增强，可以加速血中LDL及VLDL残粒的清除，而使TC、LDL-C及TG水平下降。现有6种他汀类，即洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀及西伐他汀，还有以洛伐他汀为主要成分的血脂康。他汀类一般常用剂量可使LDL-C降低10%--60%，TG降低10%--50%，HDL-C升高5—10%。但要注意，如果大剂量应用可使少数病人肝转氨酶升高，引起肌痛及肌炎。若与贝特类合用需特别小心，以防肌炎及横纹肌溶解发生急性肾功能衰竭。2）贝特类（贝丁酸类）：其作用机理是激活过氧化酶体激活型增殖体受体（PPAR）增强脂蛋白酶的作用，使血中富含TG的乳糜微粒（CM）、VLDL加速降解，降低血中TG水平。进而降低SLDL水平。常用剂量可使TG降低40%--50%，HDL-C升高20%。对轻中度升高的LDL-C也有所下降。国内常用的贝特类有微粒化非诺贝特（力平脂），苯扎贝特（必降脂），吉非罗齐（诺衡）。这类药物常有的副作用为胃肠道反应，偶有皮疹，白细胞下降及较氨酶升高。贝特类药物主要适用于TG升高为主的患者。3）烟酸：国人往往难以忍受，应用不多，从略。4）酸酸鳌合剂（膈置剂）国内实用很少，从略。血脂异常的药物治疗调脂治疗应在非药物治疗基础上，根据血脂异常类型及程度；患者疾病种类、危险因子；药物的作用机理与副作用；以及调脂治疗的目标来选择用药。1．高胆固醇血症（ⅡA型）：TG、HDL-C正常，则首选他汀类药物。常用剂量为洛伐他汀10—80mg/d，辛伐他汀5—40mg/d，普伐他汀5—40mg/d，氟伐他汀20—80mg/d，阿伐他汀10—80mg/d，西伐他汀0.3—0.8mg/d，血脂康0.3-0.6g/d。2．混合型高脂血症（IIB型）：既有TC增高，也有TG升高，SLDL增多。1TG升高3.4—4.5mmol/L(300—400mg/d1)，而TC或LDL-C很高，则首先他汀类。他汀类既有强力降低TC、LDL-C作用，也有轻度降低TG作用。2TG显著升高，如5.65mmol/L(500mg/d1)以上，TC或LDL-C轻中度增高，有诱发急性胰腺炎的危险，则应首选贝特类，降低TG，改变SLDL，升高HDL-C，从而改善致动脉粥样硬化表型。3如果TC或LDL-C升高不显著，TG升高也不严重，两者尽管都明显超过正常，则选他汀类或者贝特类都可以。如果病人是冠心病或其他动脉动粥样硬化患者，则他汀类更好些。3．高甘油三酯血症：首先强调非药物治疗，包括控制饮食、减轻体重，减少饮酒尤其应戒烈性酒等。如不能降低TG至4.07mmol/L（360mg/d1）以下，宜选贝特类。如已确诊冠心病或其他心血管病或糖尿病患者，宜用贝特类，目标是将TG降至1.7mmol/L(150mg/d1)以下。4．低高密度脂蛋白症（HDL-C低下）：单纯HDL-C低下应以非药物治疗为基础。他汀类、贝特类、烟酸或胆酸隔置剂类都具有升高HDL-C作用。药物升高HDL-C最明显的为烟酸可高达20—30%，贝特类升高为20%，他汀类一般在10%左右。所以可根据患者血脂异常类型、病人危险程度来选择调脂药物。临床上有少数严重混合型高脂血症或家族性高胆固醇血症，单药治疗很困难，有时可考虑联用。谢谢！