IABP原理及适应症

IABP在心内科的应用：原理及适应症北京朝阳医院心脏中心徐立王乐丰IABP培训工坊主动脉内球囊反搏（IABP：Intra-AorticBalloonPumpIABC：Intra-AorticBalloonCounterpulsation）是常见的一种机械循环辅助的方法，通过动脉系统植入一根带气囊的导管到左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，在心脏舒张期，气囊充气，增加冠脉灌注；在心脏收缩前，气囊放气，降低心脏后负荷，达到心脏辅助的作用。心肺辅助技术历史IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMO(体外膜肺)CPS（经皮心肺循环支持）90’s80’s70’s00’sIABP简史•1953年，Kantrowitz首先提出IABP基本概念•1968年，在心源性休克的病人中付诸实施•最初，IABP要求外科手术经股动脉直接切开插入，1980年经皮插入使这一技术进入临床常规使用成为可能反搏原理充气时机：在心脏舒张期•升高舒张压力•增加冠脉血流•增加冠状动脉侧枝循环•增加体循环灌注充气益处:放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间放气益处:•减少后负荷•缩短等容收缩期（IVC）•增加每搏量•增加前向血流•并改善脑的灌注IABP：增加供给，降低需求临床表现心肌缺血症状减少冠脉血流增加减少后负荷减少心肌耗氧充气放气临床表现增加心输出量：0.5–1L/min增加尿量减低前负荷减少肺水肿改善精神状态减慢心率减少乳酸酸中毒提高脉率及脉压差充气放气导管室支持(21%)心源性休克(20%)高风险搭桥病人辅助(16%)体外循环脱机(15%)顽固不稳定性心绞痛(12%)心衰(6%)AMI后的心脏结构性并发症(6%)其他（4%）内科适应症•心源性休克(SBP＜80mmHg的低血压和PCWP＞18mmHg或CI＜2.1L/min/m2，或用正性肌力药物及IABP维持上述参数。)•心肌梗死机械并发症–乳头肌断裂、二尖瓣关闭不全–室间隔穿孔•急性左心衰（缺血相关）•血液动力学损害相关的难治性室性心律失常•难治性不稳定心绞痛•心梗面积有扩大危险者•预防性支持（高危的血管成型术病人）–冠状动脉造影检查–PTCA、支架–溶栓治疗•瓣膜狭窄者•室间隔缺损•室壁瘤•休克前状态•感染性休克•心脏移植前的过渡措施心肌缺血不稳定心绞痛缺血相关的室性心律失常–22AMI患者药物难以控制的室性心律失常，其中19例置入IABP，12例得以控制（StudyatMassachusettsGeneralHospital）心肌缺血PRIMARYPTCAandtheIABP»PAMII(Ohmanetal1994)•急诊心导管治疗减少8%•再闭塞率降低22%»PAMIII(Grinesetal1997)•再闭塞率无显著统计学差异•存在改善预后的趋势GUSTO-1试验•早期接受IABP植入的急性心肌梗死伴心源性休克的病人，显示了死亡率降低的趋势。SHOCK试验•IABP是心源性休克的最基本的治疗且能降低死亡率，IABP结合溶栓、PCI/CABG比单独药物治疗能明显降低死亡率。•溶栓和IABP后迅速转移到有PCI技术和设备的医院进行治疗。ShockRegistry:In-HospitalMortalitybyIABP/LyticUse77%63%53%47%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%NoIABP/LyticIABPonlyLyticonlyIABP/LyticIn-HospitalMortalitySanbornJACC36:1123,2000P0.001Barronetal(AHJ2001;141:889-92)Retrospectiveanalysisof23,180AMIpatientscomplicatedbycardiogenicshockIABPwasusedin7,268patientsTREATMENTGROUPSMORTALITYThrombolyticalone66.9%Thrombolytic+IABP48.7%PTCAalone42%PTCA+IABP46.5%Barronetal(AHJ2001;141:889-92)•IABP与溶栓治疗相结合应用于合并心源性休克的AMI患者能明显降低死亡率（67%-49%）。•由于PCI的应用，IABP的益处似不如以上显著。Meta-analysisofRandomizedTrialsofIABPinAcuteMyocardialInfarctionSjauwetal.EuropeanHeartJournal2009;30:459–468IABPSHOCKII研究•600例心源性休克患者，早期再血管化（PCI或CABG）分为：IABP组(n=301)对照组(n=299)•初级终点：30天死亡率IABP组(39.7%)对照组(41.3%)(P=0.69)，无差异•次级终点：血液动力学稳定时间，住监护室时间，血乳酸值，儿茶酚胺剂量及使用时间，肾功能均无显著差异•严重出血，外周缺血，败血症，脑卒中发生率无显著差异ESC2012高危PCI患者导管室事件p=0.1p=0.009p=0.05Brodie,BR,etal;AmJCardiol1999;84:18-23BCIS-1CumulativeMortalityEstimatesbyTreatmentAssignmentPereraetal.JAMA.2010;304(8):867-874高危PCI•CLASSIIb•1.ElectiveinsertionofanappropriatehemodynamicsupportdeviceasanadjuncttoPCImaybereasonableincarefullyselectedhigh-riskpatients.(LevelofEvidence:C)心源性休克•CLASSI•2.AhemodynamicsupportdeviceisrecommendedforpatientswithcardiogenicshockafterSTEMIwhodonotquicklystabilizewithpharmacologicaltherapy(384,424–427).(LevelofEvidence:B)心肌梗死机械并发症•在急性乳头肌断裂、MR或室间隔穿孔的病人，反搏导致后负荷减少能大量减少返流量和分流量，改善前向每搏功和心输出量，增加血压和减少肺毛细血管嵌压。•单独应用球囊反搏并不能显著减少心源性休克的死亡率。对反复缺血和并发机械并发症的心肌梗死，IABP支持仅是稳定病人危重情况的暂时手段，以帮助过渡到血液动力学状况稳定时进行冠状动脉成型术和其它再血管化措施外科适应症•心脏手术术后低心排•脱机困难者（脱体外循环机）•预防性支持–非心脏手术–麻醉诱导期绝对禁忌症•主动脉瓣关闭不全•主动脉夹层动脉瘤相对禁忌症•严重的凝血功能障碍•终末期心肌病•严重周围动脉硬化•脓毒症•疾病终末期•腹主动脉瘤没有IABP使用IABP1:2动脉压力波形图•充气的目标：产生高的动脉舒张压，从而增加冠状动脉的灌注。•气囊充气点调在动脉压力波的重搏波切迹点（DN点）稍前•放气的目标：降低主动脉舒张末压（后负荷），从而减少心肌氧耗，增加心排量。•BAEDP小于PAEDP；APSP小于PSPAPSP辅助的收缩峰压舒张峰压（PDP）PSP收缩峰压PAEDP病人主动脉舒张末压PAEDPBAEDP球囊主动脉舒张末压DN7090110705580反搏搏动辅助后搏动IABP应用的临床病例病例1：心源性休克患者，急性前壁心梗合并LM病变•女性，53岁。•胸闷伴晕厥加重3小时就诊•PCWPimmediatelyafterPCIwas20mmHg,andCIwas2.1L/min/m2.病例2：心源性休克患者，急性下壁心梗合并LM闭塞•男性，52岁。•胸闷2年，加重3小时就诊病例2：心源性休克患者，急性下壁心梗合并LM闭塞•男性，52岁。•胸闷2年，加重3小时就诊IABP支持下急诊干预RCA，一周后干预LM病例3：严重无复流，急性前壁心梗•男性，70岁。•胸痛9小时就诊病例3：严重无复流，急性前壁心梗•男性，70岁。•胸痛9小时就诊病例3：严重无复流，急性前壁心梗•男性，70岁。•胸痛9小时就诊severenoreflowoccurredafterstentsdeployment•IntracoronaryinjectionofNTGandverapamil•Intracoronaryinjectionoftirofiban•IABPwasinserted.Repeatangiography10dayslater.RVLVVSP病例4：机械并发症：室间隔穿孔男性，81岁，急性广泛前壁心肌梗死男性，81岁，急性广泛前壁心肌梗死病例4：机械并发症：室间隔穿孔男性，81岁，急性广泛前壁心肌梗死超声结果术前术中术后病例5：心梗后心功能不全，室壁瘤男性，71岁，急性广泛前壁心肌梗死，反复急性左心衰病例6：梗后心绞痛，高危PCI，经肱动脉IABP•男性，88岁，胸痛15小时入院反复心绞痛TransbranchialIABP谢谢！