2二类指标检查细则11.08

-1-二类指标（准入指标）一、综合管理（一）规模与资源编号评审内容准入标准检查方法检查结果1医院核定床位数应同时达到下列标准：(1)核定床位数三级甲等≥800张三级乙等≥600张二级甲等≥280张二级乙等≥120张(2)床位使用率：三级医院：90—105%二级医院：85—105%(1)查卫生行政部门有效文件(2)查前一年医院统计报表(3)床位使用率按实际开放床位数计算检查说明：查医院报表、不包括临时加床核定床位:张开放床位:张床位使用率:%2主要专科床位数内科、外科（指一级学科）床位相加占医院总床位百分比：三级甲等≥50%三级乙等≥55%二级甲等≥60%二级乙等≥65%现场检查、查看医院文件检查说明：主要专科内科、外科床位数：指卫生部《医疗机构申请执业登记注册书》中“诊疗科目表”一级、二级、三级诊疗科目内科：%外科：%-2-编号评审内容准入标准检查方法检查结果3重症医学科床位数占医院核定床位数的百分比：三级甲等≥2.5%三级乙等≥2.2%二级甲等≥2.0%二级乙等≥1.5%评审前一年医院业务报表实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房检查说明：重症医学科床位数：指中心监护室、独立设科的监护病区，不包括急诊监护室（EICU）、心脏监护室（CCU）及普通病区内的监护床（查医院报表、不包括临时加床）重症医学科床位数：张4急诊科床位数抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU）：三级甲等≥1.5%，EICU不少于6张三级乙等≥1.2%，EICU不少于3张二级医院≥1.0%急诊床位数(含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比≥2.0%评审前一年医院业务报表实地考查急诊科检查说明：急诊科床位数：（查现场）1）急诊抢救床（含EICU）、医院根据等级配备EICU床位2）急诊科床位含留观和急诊病房床位数抢救床位数（含EICU）：张EICU床位数：张留观+急诊病房床位数：张-3-编号评审内容准入标准检查方法检查结果5卫技人员配备三级甲等：（1）床位∶卫技人员=1∶1.25以上（2）床位∶护理人员（含合同制执业护士，下同）=1∶0.65以上三级乙等：（1）床位∶卫技人员=1∶1.15以上（2）床位∶护理人员=1∶0.6以上二级医院：（1）床位∶卫技人员=1∶1以上（2）床位∶护理人员=1∶0.55以上评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数检查说明：随机抽查10名护士、是否注册本院。当年的合同制护士来不及注册的凭合格成绩单可计数，但须出具交纳三金或五金的证明材料（1）床位∶卫技人员=（2）床位∶护理人员=（3）床位：中医药人员=6重要部门护理人员配备（1）病房护士与床位至少达到0.4：1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：1（2）ICU护士与床位比达到2.5：1，其中三级甲等医院达到2.8：1（3）手术室护士与手术床(台)比达到3：1（4）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1：2评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数（1）病房护士：实际开放床位=；示范病房护理人员比例=(2）ICU护士：实际开放床位=(3）手术室护士：实际开放手术床位=(4)麻醉后恢复室护士:实际开放恢复室床位=-4-编号评审内容准入标准检查方法检查结果7主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1)急诊科（2A）（1A）（2B）（1B）(2)ICU（1A）（2B）（1B）（1C）(3)内科（20A）（7A）（1A或3B）（2B）(4)外科（16A）（7A）（1A或3B）（2B）(5)妇产科（2A）（1A）（2B）（1B）(6)儿科（3A）（1A）（1B）（2C）(7)耳鼻喉科（1A）（2B）（1C）（1C）(8)口腔科（1A）（2B）（1C）（1C）(9)眼科（1A）（2B）（1C）（1C）(10）感染科（1A）（2B）（2C）（1C）(11)中医科（1A）（2B）（2C）（1C）(12）麻醉科（1A）（3B）（1B）（1C）(13）护理部门（2A）（5B）（2C）（1C）检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核（3）13项中允许有两项不合格检查说明：随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书。1）指”医疗机构诊疗科目申报表”中的一级诊疗科目2）内科包括：心内、呼吸、消化、神经、内分泌、肾内、血液、风湿、变态反应、老年病、肿瘤内科3）外科包括：普外（肝胆、甲乳、胃肠）血管、脑外、胸外、骨科、泌尿、烧伤、整形、肛肠、肿瘤人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标(1）急诊科（）(2）ICU（）(3）内科（）(4）外科（）(5）妇产科（）(6）儿科（）(7）耳鼻喉科（）(8）口腔科（）(9）眼科（）(10）感染科（）(11）中医科（）(12）麻醉科（）(13）护理部门（）-5-编号评审内容准入标准检查方法检查结果8主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1）心内科（4A）（1A）（1B）（1C）(2）呼吸科（2A）（1A）（1B）（1C）(3）消化科（2A）（1A）（1B）（1C）(4）神经内科（2A）（2B）(5）内分泌科（1A）（2B）(6）普外科（4A）（2A）（1A）（1C）(7）心胸外科（2A）（2B）(8）神经外科（2A）（1A）（1B）(9）骨科（4A）（1A）（1B）（1C）(10）泌尿外科（2A）（2B）(11）自选1（2A）（1A）（1B）（1C）(12）自选2（2A）（1A）（1B）（1C）检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）9项达标为合格检查说明：随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书查评审前季度末人事档案，随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标(1）心内科（）(2）呼吸科（）(3）消化科（）(4）神经内科（）(5）内分泌科（）(6）普外科（）(7）心胸外科（）(8）神经外科（）(9）骨科（）(10）泌尿外科（）(11）（）科（）(12）（）科（）9主要医技科室卫技人员专业技术职务配备（部分三乙医院不能达标）三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1）放射科（1A）（2B）（1B）（1C）(2）超声科（1A）（2B）（2C）（1C）(3）药剂科（1A）（2B）（2C）（1C）(4）检验科（1A）（2B）（2C）（1C）(5）病理科（1A）（1B）（2C）(6）输血科/血库（1B）（1B）（1C）（1C）(7）营养科（1B）（1B）（1C）（1C）检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书查评审前季度末人事档案，随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标(1）放射科（）(2）超声科（）(3）药剂科（）(4）检验科（）(5）病理科（）(6）输血科/血库（）(7）营养科（）-6-编号评审内容准入标准检查方法检查结果10卫技人员学位数三级甲等：博士数≥10硕士数≥60三级乙等：硕士数≥20评审前季度末人事花名册（抽查执业注册、学位证书）检查说明：查评审前季度末人事花名册，逐一核查博士、抽查10名硕士执业注册地点、学位证书博士数：名硕士数：名11主要职能科室三级医院应设立：院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生（预防保健）、医保、信息、设备、财务、总务、保卫二级医院应设立：院办（党办、监察）、人事（保卫）、医务（质控）、门办（医保）、护理、院感、公共卫生（预防保健）、信息、设备、财务、总务根据医院实际情况功能相近的科室可以整合人事任命文件、现场查看符合□不符合□12主要临床科室三级医院二级医院现场查看，查医院文件一级临床专科设置：符合□不符合□二级临床专科设置：符合□不符合□一级临床专科设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（心理卫生门诊）、麻醉科、康复科、感染科设急诊科、ICU（二甲）、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、精神卫生科（心理卫生门诊）、麻醉科、感染科二级临床专科内科：设心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设其他3个以上专科，三乙2个以上外科：设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他2个以上专科，三乙一个以上妇产科：设妇科、产科儿科：设2个以上专科中医科：设3个以上专科二级甲等内、外科各设3个二级学科或学组中医科：设2个以上专科或学组-7-编号评审内容准入标准检查方法检查结果13主要医技科室三级医院：药剂科、检验科、病理科、输血科、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、内镜室二级医院：药剂科、检验科、病理科（二甲）、输血科（血库）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室、理疗科现场查看符合□不符合□（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）编号评审内容准入标准检查方法检查结果14承担援外、对口支援等医疗工作根据卫生行政部门下达任务，提供对口支援及保障，实施医疗资源共享查省、市医政处证明文件，医院文件或协作协议、实施状况符合□不符合□15传染病报告(1)实施传染病网络直报(2)甲类传染病零漏报(3)乙类传染病报告漏报率≤1%（4）完成规定的专病专报任务查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。(1）符合□不符合□(2）甲类传染病漏报率：%(3）乙类传染病漏报率：%(4)符合□不符合□16感染性疾病管理发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常现场查看符合□不符合□-8-编号评审内容准入标准检查方法检查结果17公共卫生任务（1）开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）门诊（2）完成卫生行政部门下达的公共卫生任务（1）现场查看（2）查区域疾控中心评价报告检查说明：高血压、糖尿病、骨质疏松可由专科门诊兼，精神疾病门诊需单列。（尚未配备精神专科医师的医院，可有医学背景的医务人员承担心理咨询门诊）（1）有□没有□（2）符合□不符合□18健康教育（1）有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责（2）医院设固定的健康教育栏（窗）（3）提供健康处方（1）查负责部门和人员、教育资料底稿（2）现场查看（3）现场查看（1）有□没有□（2）有□没有□（3）有□没有□19康复管理（1）开展运动、物理、作业等康复治疗（2）对出院病人进行康复指导（3）对社区进行指导（1）现场查看（2）抽查10份出院病历医嘱（3）查相关记录（1）有□没有□（2）有□没有□（3）有□没有□20紧急救援任务(1)承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务(2)有突发公共卫生事件的应急预案（1）省市卫生行政部门提供资料（2）突发公共卫生事件的应急预案(1)符合□不符合□(2)有□没有□21院际会诊按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行，不得推诿拖延查卫生行政部门的有关记录；查医院会诊登记检查说明：查医务科相关规定及操作原始记录符合□不符合□22扶贫助困（1）有惠民措施（2）开展政府指定的其他扶贫项目（3）特殊人群便民服务（1）查相关措施与设施（2）查相关文件与资料（3）现场查看检查说明：查记录：如春风行动、光明行动、低保优惠（1）符合□不符合□（2）符合□不符合□（3）有□没有□-9-编号评审内容准入标准检查方法检查结果23环境保护（1）医疗废弃物管理符合要求（2）污水处理符合