2016INS指南解读

2016INS《输液治疗实践标准》更新神经内科目标认识最新标准以及所做的变化2016INS《输液治疗实践标准》更新2016年最新修订版本（第七版）以循证为基础，更新输液理念，更具实际操作指导意义以最新临床研究为依据的操作指南2016INS《输液治疗实践标准》《输液护理实践标准》更名为《输液治疗实践标准》静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关，而是参与到治疗实践中的每个临床医务人员的责任。——即不仅仅是护理人员的工作和责任，药剂师，医生等都有责任【2016版】标准3.实践范围在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色、责任医疗保健团队之间合作主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员，放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员【2011版】标准5.实践范围主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员2016INS《输液治疗实践标准》概述主要结构目录一、输液治疗实践附录：新增标准二、护患安全—静脉输液团队三、感染预防与控制—新的插图四、输液装置—扩展的专业词汇五、血管通路装置的选择与植入六、血管通路装置管理七、血管通路装置相关并发症八、其他输液装置九、输液治疗方法A参考文献：增加350篇CV级降低至46%（最低等级）BI级占比增长至5.8%（最高级别）2016INS《输液治疗实践标准》102016INS《输液治疗实践标准》概述证据体的强度循证依据的分级强度证据的描述*Ⅰ随机对照试验或至少三个设计良好的随机对照试验为基础的荟萃分析，系统性文献表述、指南。IA／P包括撰写期间，所掌握到的解剖学、生理学和病理生理学方面的事实进展。Ⅱ两个设计良好、随机对照试验、2个或更多中心非随机的设计良好临床试验，或多样前瞻性研究设计的系统文献综述。Ⅲ一个设计良好的随机对照试验，若干个非随机的设计良好的临床试验或专注于相同问题的准试验设计的若干研究。包括2个或更多的设计良好的实验室研究。Ⅳ设计良好的准试验设计的研究、病例对照研究、群组研究、相关研究、时间序列研究、描述性和定性研究的系统性文献综述、或叙述性文献综述和心理测量学研究。包括1个设计良好的实验室研究。Ⅴ临床文章、临床／专业书籍、共识报告、病例报告、统一的指南、描述性研究、设计良好的质量改进方案、理论基础、评审机构和专业组织的建议、或产品或服务厂商的使用说明。包括普遍接受的实践标准，但它没有研究基础（如，患者身份的识别），也记为“委员会的共识”，尽管几乎不用。法规具有强制执行能力的机构指定的常规和其他准则，如美国血库协会（AABB），医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）、职业安全与健康管理署（OSHA）以及国家护理学会。*对于增强证据强度的支持分析，优先需要足量的循证依据样本量。中英文术语对照表英文中文PN(Parenteralnutrition)肠外营养TNA（Totalnutrientadmixtures)全营养混合液CR-BSI(Catheter-relatedbloodstreaminfection)导管相关性血流感染USP(Preservative-free0.9%sodiumchloride)不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液CVAD（Centralvascularaccessdevices）中心静脉通路装置PICC（Peripherallyinsertedcentralcatheter)经外周静脉置入中心静脉导管中英文术语对照表英文中文VAD（Vascularaccessdevices）静脉通路装置MARSI（Medicaladhesive-relatedskininjury)医用粘胶相关性皮肤损伤ESD（Engineeredstabilizationdevice)固定装置CLABSI(Centralline-associatedbloodstreaminfection)中心导管相关性血流感染LIP(Licensedindependentpractitioner)具有独立执业资质的专科护理师DVT（Deepveinthrombosis）深静脉血栓11标准1.患者护理u可适用于所有血管通路装置置入、维护或实施输液治疗的场所u实践是基于医疗机构制度，程序以及书面方案u关注患者的安全和护理质量标准2.专科患者群体2-[DEHP]•新生儿和儿童患者应考虑：识别生理特性对及其药物和营养选择的影响；输液装置的选择（如不含邻苯二甲酸二（乙基）己酯考虑到年龄、身高、体重或体表面积对给药剂量和总量的限制；药理学作用、药物相互作用、副作用和不良反应；参数监测；以及患者对输液治疗的反应。2,8-12（V）标准42.给药装置的更换实施细则IV.胃肠外营养C.脂肪性乳剂溶液，如静脉脂肪性乳剂或全营养混合液，应该使用不含邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的给药装置。DEHP有亲脂性，可萃取到脂溶液中，常用于聚氯乙烯给药装置和容器。DEHP有一定毒性，有研究表明脂溶液中DEHP含量过高会产生危害，尤其是对于新生儿、儿童和长期需要家庭护理的患者。11,13（III）穿刺人员的变化任何人专业人员14新增标准u适用于满足患者和医疗机构需求的服务u血管通路装置的置入和维护交由专人/专业团队(I)u为了扩展并提升证据等级，还需要更多的研究标准4.静疗输液团队标准18.危险废弃物和锐器物的安全标准：所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的血源性病原体预防标准制定暴露控制方案u使用安全设计装置预防针刺伤（法规）u使用自动激活安全设计装置预防u临床工作者参与手卫生产品的评价u不可把皂液加到未满的皂液瓶中u应该教会患者手卫生方法u告诉患者/看护着/代理人进行手卫生的时间和方法标准26.血管通路装置选择u选择合适的血管通路装置来满足患者的静脉条件o治疗方案o治疗时间o血管条件o年龄，伴随疾病，输液治疗史，血管通路装置位置偏好o管理输液设备的能力和资源u选择导管内腔数量最少，对患者创伤最小，外径最小的导管u大多数输液治疗应考虑使用20-24G的导管u对于新生儿、儿童患者及老人考虑使用22-24G导管，以使穿刺伤害降至最低u对于儿童患者—选用最可能在规定的全程治疗中能保留的静脉位置，考虑手部、前臂及肘窝以下的部位的静脉，避免失败率较高的肘前区域—对于婴幼儿可考虑头皮静脉，如果尚未学会走路，也可用脚部静脉标准26.血管通路装置选择标准26.血管通路装置计划：u考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护（IV）u头皮钢针只可用于单剂量给药，不可留置（IV）—外周静脉短导管：少于6天，持续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞900mOsm/L的液体不应应用—中长度导管：1-4周，避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞900mOsm/L的液体不宜应用—中心静脉导管：1周以上，病情不稳定、间歇化疗、血流动力学监测，外周穿刺失败，对药物的性质没有限制。u建立一个中心血管通路装置应用指征的循证列表(IV)u识别经外周穿刺中心静脉导管相关的风险—静脉血栓—导管相关性血流感染—对于癌症患者或危重症患者，由于经外周穿刺的中心静脉（PICC）有静脉血栓和感染的风险，应当谨慎使用。置入中心静脉导管前应进行风险告知并签属知情同意书标准26.血管通路装置计划：标准34.无针输液接头u目的是通过去除针头和间歇性输液时预防针刺伤的风险u无针输液接头每次使用前应消毒u在每次血管通路装置连接之前用70%酒精、碘伏或含量大于0.5%的氯己定酒精溶液，采用机械方法用力擦拭无针输液接头u消毒擦拭时间根据无针接头的设计和消毒剂性能(II)5-60秒u在血管通路装置导管座和持续性输液的给药装置之间是否需要留置无针输液接头尚不确定u含消毒剂的被动式消毒帽可减少内腔微生物污染，降低中心静脉相关血流感染—在外周静脉导管上使用消毒帽证据有限，但应考虑使用u一次性使用物品(II)—一旦移除就应该立即丢弃u中心静脉导管应用的无针接头更换时间不少于96小时u外周静脉导管应用的无针接头时间没有相关的研究指引—无针连接针头在每次进入血管通路装置前，用力擦拭5-15秒标准34.无针输液接头u附加装置应该是螺口连接或一体化设计—保证安全连接—减少操作—最小化脱落风险—如果遇到有血液或药液残留时应可以随时更换u临床指征(V)—增加长度—增加过滤装置—加强输液系统功能（例如连接延长管来减少短导管装置移动/脱出）标准36.附加装置u任何可能的时候都应该限制附加装置的使用–减少导管操作次数–意外脱落或连接错误–降低成本(IV)u更换附加装置–新的血管通路装置置入–每次更换给药装置时–产品完整性遭破坏(V)标准36.附加装置限制使用标准36.附加装置---滤器电镜下看到霉菌电镜下看到杂质42.给药装置的更换42.Ⅰ.B对乳胶过敏者，避免使用含乳胶成分VAD。C移走患者周边含乳胶成分的产品，降低暴露在乳胶中的风险（Ⅴ）14.F评估患者有无乳胶过敏，婴幼儿患者应询问母亲有无乳胶过敏史。指导患者如何避免接触乳胶（Ⅴ）42.Ⅰ.D记录置管时间及更换时间；标注药品输注途径及特殊通路，将标签置于装置连接处。（Ⅴ）标准26.血管通路装置相关的并发症与多学科团队合作，预防、控制及处理相关并发症的发生o1、要确保患者的安全性，临床医生应该能识别到血管通路装置的置入、维护、拔除和介入过程中相关并发症的症状及体征o2、医疗机构建立预防、评估及管理并发症的相关制度和实践指南主要问题及解答2016年INS新指南与2014行标中共同提到的需与日常质控工作结合和落地执行的重点？1）留置时间、综合评估；3）封管液0-10单位/ml肝素生理盐水、100单位/ml肝素生理盐水；4）洗必泰〉0.5%；5）冲管液预冲式主要问题及解答«输液护理实践标准»更名为«输液治疗实践标准»，初衷是什么？有一些证据分级上的变化，为什么会有这些变化？从护理到治疗，INS希望这本实践标准可以不仅应用于护理工作，不仅适用于护士，更希望可以融入更多的静疗护理相关团队，包括静疗护士，B超医生，放射科，介入科，麻醉科医生成立团队，新指南增加了一级证据，纳入了执业防护法律法规风险意识希望能为静疗护理提供更全面的指导，且更具有参考价值。新标准中推荐使用20-24G外周静脉导管，是否有需要使用26G外周静脉留置针2016版的INS指南的内容与2011版相比有很大改变，做了大量的临床循证，且非常强调循证，指南上写了新生儿使用22G的优势，因为目前为止没有明确的证据和大量分析来证明26G对于新生儿静疗质量有正向积极的影响。对于其流量上的限制，是否满足输液等仍有待考量。主要问题及解答新指南中提到输液袋中的生理盐水不能用于维护导管功能所用，是什么意思？国内护士都是抽取输液袋中的生理盐水来冲封管的2016INS指南推荐使用预充式导管冲洗器来进行冲封管，因为有大量的文献和循证支持预充式导管冲洗器在减少污染，提高工作效率等方面都有卓越表现。如果使用输液袋中的生理盐水，一方面会带来污染针刺伤的风险，同时也不便储存，如果标识不当，还会带来错误用药的风险。关于导管留置时间，新版指南中没有明确的规定，国内有标准规定72-96小时，专家们怎么看，国外是否控制导管留置时间基于循证研究，目前没有明确的证据表明，外周静脉导管在72-96小时之内一定要拔出。需要根据实际情况评估导管功能，是否存在并发症等。对于有些静脉条件不好的患者来说，减少穿刺次数也是一个需要考量的问题。在美国，只要患者不出现并发症且导管功能良好，那便可以留置。届时，对导管材质也会有更高的要求感谢聆听