非典型骨折课件

非典型骨折河南省濮阳市人民医院骨一科张继锋非典型骨折（atypicalfractures，AF）特指发生在股骨小转子到股骨髁上之间、由低能量创伤引起的股骨转子下骨折或股骨干骨折。非典型股骨骨折(Atypicalfemoralfracture，AFF)通常发生于股骨粗隆下或股骨干部位，其致伤机制与临床表现与通常所见的股骨骨折，尤其是髋部骨折明显不同。为区别于通常所见的“典型”髋部骨折与股骨干骨折，将低能量致伤或无外伤史并具有特定临床表现的股骨粗隆下骨折和股骨干骨折定义为“非典型股骨骨折”。发病人群年龄大于60岁的女性，伴有骨质疏松，有或者没有双磷酸盐用药史。目前有关非典型骨折的研究，样本人群多为女性，男性较少，也应大于60岁。病因分析：1.病理性的积累性劳损？骨质疏松症本身所导致的骨转化异常和骨分解代谢增强。2.双磷酸盐药物相关？其作用机制在于抑制破骨细胞活性和降低骨转化水平。长期过分地抑制骨转化会引起骨重建异常。骨重建的生理功能在于修复骨微损伤，动员骨钙入血。骨重建异常造成骨质量降低，造成显微损伤不能及时修复，最终引起应力骨折发生。说明一下现有证据尚不能证明双膦酸盐与非典型股骨骨折之间存在“因果”关系。局部解剖因素股骨近端的解剖形态决定了股骨外侧皮质为其张力侧，承受较大的应力。Sasaki等研究发现，相对于正常人群，非典型股骨骨折患者股骨的前外侧弧度更为显著，且下肢解剖轴和机械轴之间的偏移与骨折部位高度相关。Oh等基于CT的股骨形态分析提示，股骨弧度过大可导致牵张应力集中于股骨前外侧面，造成非典型股骨骨折。临床表现早期症状：大腿或腹股沟部位的钝痛不适感；晚期症状：股骨骨折的临床症状。骨折分类非创伤或者低创伤性的闭合性的不完全或者完全性的稳定或者不稳定的横行的（内侧斜形）非粉碎或者轻微粉碎的关节外的病理性的陈旧性或者新鲜骨折影像学表现AFF诊断的主要标准和次要标准(2013修订版)确诊需满足以下条件：1.骨折位于股骨干、股骨小转子至股骨髁上之间；2.下列5项主要标准中须符合4项，次要标准不是必需的，但常常与骨折有关。主要标准包括：①无外力或轻微外力下骨折，站立或更低的高度摔倒；②骨折线起自外侧皮质，大体上呈横行，当延伸至内侧时可为斜形；③伴有内侧尖锐突起的完全骨折或仅限于外侧皮质的不完全骨折；④轻微粉碎或非粉碎性骨折；⑤骨折部位的外侧皮质增厚，伴骨膜反应。主要标准应除外向转子下方螺旋形延伸的股骨颈骨折、股骨转子间骨折、假体周围骨折、原发或继发骨肿瘤导致病理性骨折以及其他类型的骨骼疾患(如Paget’s病，纤维结构不良)。次要标准包括：①股骨干皮质广泛增厚；②单侧或双侧的前驱症状，如大腿或腹股沟部位的钝痛感；③双侧股骨干不全或完全骨折；④骨折延迟愈合。与脆性骨折的区别绝经后骨质疏松症妇女在此区域内发生脆性骨折较为少见，只占所有髋部骨折病例总数的6％。75％的患者在骨折发生前有骨痛症状，25％-50％为双侧骨折，25％以上的非典型骨折出现延迟愈合。上述临床和放射学的表现提示，非典型骨折的发生机制有别于普通的骨质疏松性骨折。骨质疏松症定义：是以骨量减少，骨质量受损及骨强度降低，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。诊断：一般以骨量减少、骨密度下降以及（或者）发生脆性骨折等为依据，发生脆性骨折即可诊断为骨质疏松。脆性骨折所谓脆性骨折（Fragilityfracture）是指在无外伤或较微外伤情况下引起的骨折。所谓轻微外伤一般是指在人体站立高度下活动过程中发生的骨折。脆性骨折通常会发生在脊柱、髋部、肱骨近端和桡骨远端。不同的声音鉴于骨质疏松症本身就易发生股骨脆性骨折。因此，能否证明非典型骨折一定是独立于骨质疏松性骨折的“非典型性”骨折，尚需大样本的前瞻性研究。我的理解：较少数量的高应力区形成的特殊表现的脆性骨折？治疗不完全骨折：保守治疗、手术治疗。完全骨折：手术治疗。保守治疗如同时伴有腿部疼痛，建议拄拐部分负重。如2～3个月未见愈合迹象，强烈建议给予预防性髓内固定。对于无临床症状的不全骨折，仅有骨膜增厚但是无皮质透亮区，建议部分负重，减少活动，直至核磁共振显示水肿消失或骨扫描显示无活跃区。保守治疗扶拐调药动态观察结果：1.症状消失，骨折愈合，痊愈。2.三个月未愈合，强烈建议手术。大多数学者认为内固定治疗不典型股骨骨折较为可靠，保守治疗效果不佳。Ha等报道14例不典型股骨骨折，10例行内固定术，随访12－60个月均愈合。4例保守治疗，随访结束时X线检查未见骨折愈合。Banffy等回顾性分析12例非典型股骨不完全骨折资料：6例采用髓内钉固定治疗，其余6例行保守治疗。结果手术治疗的患者骨折全部获愈合。而保守治疗的患者中5例（83％）未愈合，平均10个月后发展为完全性骨折，再予以手术治疗获得愈合；剩余1例经保守治疗1年后获愈合。扩大的手术指征①股骨皮质增厚，同时合并腿部疼痛；②股骨皮质增厚、隆起，伴或不伴腿部疼痛；③股骨不完全骨折；④股骨完全性骨折。美国骨与矿物质研究学会认为，非典型骨折患者应立即停用双膦酸盐药物，并予以适当剂量的钙剂、维生素D及特立帕肽治疗，并推荐了双膦酸盐相关非典型骨折的治疗程序(图2，3)。特立帕肽本药[hPTH(1-34)]是一种合成的多肽激素，为人甲状旁腺素PTH的1-34氨基酸片段，该片段是含有84个氨基酸的内源性甲状旁腺素PTH具有生物活性的N-末端区域。本药的免疫学和生物学特性与内源性甲状旁腺素PTH以及牛甲状旁腺素PTH(bPTH)完全相同。本药刺激骨形成和骨吸收，可减少绝经后妇女骨折的发生率，根据给药方式的不同，还能提高或降低骨密度。连续输注可导致甲状旁腺素PTH浓度持续增高，因此比仅引起血清甲状旁腺素PTH浓度短暂增高的每日注射法产生的骨吸收作用更强。此外，本药不抑制二磷酸腺苷诱导途径或者胶原诱导途径的血小板聚集反应。特立帕肽通过降低骨的再吸收、优先增加骨形成而降低骨吸收，从而促进骨的再建。特立帕肽于2002年被FDA认可，用于治疗绝经后骨质疏松症，每日皮下注射。当患者不能耐受或不能使用双膦酸盐类药物时，可选用特立帕肽。不完全骨折手术治疗优点：1.缓解症状明显2.骨折愈合所需时间缩短3.降低完全骨折风险，手术难度相对降低手术治疗缺点：1.属预防性手术，有一定的手术风险、花费高2.术后早期肢体功能稍差手术方案首选股骨全长髓内固定股骨弧度过大、髓内固定困难，选择钢板髋膝关节置换术后，假体周围非典型骨折，选择钢板b.右侧术后，左侧可见股骨弧度大，中下段皮质增厚，局部皮质隆起。c.术后8个月右侧愈合。d.右侧术后11月，左侧出现完全骨折。术后康复计划术后均常规应用抗生素48h，并行下肢深静脉血栓预防治疗。术后第1天即开始行腓肠肌等长收缩及股四头肌功能锻炼。1周后开始髋、膝关节的主动功能锻炼，逐渐免负重扶拐下地行走。术后6周开始开始部分负重，根据X线片提示的骨折愈合情况逐渐完全负重。术后随访所有患者术后每月随访1次，行患肢功能评价及X线片检查，至骨折完全愈合。之后每3～6个月随访1次。之后每年复查骨密度变化。总结非典型骨折早期多伴有髋部及股骨部疼痛，因此在完全骨折前有可能早期发现。临床上，如遇到60岁以上股骨粗隆下骨折或股骨干骨折的患者，尤其是“年轻的”老年女性60一70岁时，需警惕非典型股骨骨折。(1)病史采集要详细询问伤前患侧及对侧腹股沟区和大腿症状、损伤机制、既往双膦酸盐类药物治疗史；(2)影像学检查需甄别非典型股骨骨折特异性征象同时除外肿瘤或代谢性骨病相关的病理性骨折并筛查对侧股骨；(3)治疗以手术为主，首选髓内固定，如股骨弧度过大或者近远端假体置换术后，可考虑髓外固定；(4)术后随访需密切观察骨折愈合情况及对侧股骨症状；(5)伤后立即停用双膦酸盐类药物，术后持续服用钙剂及维生素D，可考虑应用特立帕肽。感谢老师聆听欢迎批评指正