13腰椎管狭窄症

北大人民医院骨神经科徐林概述定义:腰椎管狭窄症是一组慢性进行性脊髓、马尾及脊神经疾病。是由椎管发生的骨性和（或）纤维性狭窄引起的脊髓、马尾及脊神经根的压迫而出现相应的神经功能障碍。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科概述•历史：1910年Sumito报道软骨发育不全发生椎管狭窄1911年Bailey报道退行性变增生所产生椎管狭窄1937年Parker报道黄韧带肥厚产生的椎管狭窄1954年Verbiest对椎管狭窄症作了系统介绍北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症概述•历史：1955年Shlesinger第一次提出骨性侧隐窝的概念1972年Epstein提出狭窄可因发育性和退变性所致，以退变性多见。并指出神经根嵌压于侧隐窝亦可引起根性神经痛。目前此观点被普遍接受。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症分类•根据病因分类原发性腰椎管狭窄（3%）继发性腰椎管狭窄（97%）北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症分类•原发性腰椎管狭窄（3%）：由于先天椎管发育不全，以致椎管本身和神经根管矢状径狭窄，使脊神经根或马尾神经遭受刺激和压迫，出现一系列临床症状。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症分类•继发性腰椎管狭窄（97%）：由于后天因素（退变、外伤、失稳、畸形、新生物，炎症等）造成腰椎管内径小于正常值，产生一系列症状与体征。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症分类•原发性腰椎管狭窄常见病因为：1.先天性小椎管2.软骨发育不良3.先天性椎弓峡部裂及滑脱4.先天性脊柱裂北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症先天性小椎管北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症分类•继发性腰椎管狭窄常见病因为：1.退行性变的脊椎骨性增生、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、侧隐窝狭窄、椎间盘病变等2.创伤因素致脊柱骨折所遗留的畸形3.椎弓峡部裂致椎体滑脱4.脊柱侧弯以及其他一些骨病（例如Paget’s病等）北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症分类•根据临床症状和狭窄部位分类中央型腰椎管狭窄：又称马尾间歇性跛行神经根管型腰椎管狭窄：又称坐骨神经病变混合型腰椎管狭窄：既有神经根受压，又有马尾神经受压北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎生理发育出生时，腰椎管呈卵圆形，但随着人体发育、成长、负重、运动及其它活动而使腰部负荷增加，则促使腰椎椎管朝着增加力学负荷强度的方向发展，至成年时腰5、骶1的椎管大多呈三角形和三叶草型。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎生理发育腰椎椎管发育过程北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症成人腰椎管形态示意图北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症解剖特点L1以下脊髓变为马尾神经，向下、后、外经神经根管出椎间孔椎管狭窄、小关节退变、增生可使神经根管及椎间孔狭窄，刺激或压迫马尾神经，出现相应症状北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症脊柱的结构和生理弯曲北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎及神经走行北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症解剖•腰椎管：前壁：椎体后面、椎间盘后缘及后纵韧带侧壁：两侧椎弓根后壁：椎板、后关节和黄韧带椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪组织、血管及神经根，囊内腰2以上为脊髓圆锥及神经根，腰2以下为马尾神经。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管解剖北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症解剖•侧隐窝（Lateralrecess）:椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要存在于三叶形椎管，即存在于下位两个腰椎处。•侧隐窝分为上下两部分，上部为骨关节部，下部为骨性部。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症侧隐窝解剖神经根及椎间孔峡部上关节突下关节突侧隐窝上部北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症解剖•侧隐窝上部为骨关节部（盘-黄间隙）其前为椎间盘纤维环、椎体上后缘。后为上关节突冠状部、关节囊、黄韧带及下关节突前缘外为椎间孔狭窄部。内向硬脊膜囊开放。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症解剖•侧隐窝下部为骨性部其前为椎体后面；后为椎板峡部；内侧为硬膜囊；外侧为椎弓根；外下延续椎间孔内口，呈一扁三角形间隙。•侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症前纵韧带Anteriorlongitudinalligament后纵韧带posteriorlongitudinalligament发病机理发育性椎管狭小椎管形态负荷与活动量大椎管内容积减小有效间隙下降马尾脊神经临界饱和状态黄韧带肥厚小关节增生L462%L594%S19.7%骨刺、椎间盘突出等脊神经根马尾窦－椎神经相应症状和体征北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症模式图病理•引起椎管狭窄的病理改变是多方面：1.椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚、骨化，椎间盘后突。2.关节突肥大增生，从后方造成侧隐窝狭窄，压迫神经根。3.椎弓根短缩或内聚，造成椎管矢状径和横径狭窄。4.黄韧带增厚，从侧方、侧后方及后方造成椎管狭窄。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症病理引起椎管狭窄的病理改变:5.椎板增厚，从侧后方及后方压迫硬膜及马尾神经。椎间盘退变致椎间隙变窄。6.椎体滑脱，由于上下椎体的相对前后移位而造成椎管狭窄。7.硬膜外病变（如硬膜外脂肪增生及纤维化，硬膜外束带、粘连等）造成椎管狭窄。北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症常见病理原因引起椎管狭窄正常椎管、硬膜囊、神经根椎管后方椎板、黄韧带肥厚引起椎管狭窄椎间小关节增生引起椎管狭窄椎管后缘增生引起椎管狭窄下关节突增生引起侧隐窝狭窄椎体后缘增生引起侧隐窝狭窄北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症常见病理原因引起椎管狭窄神经根被嵌压于膨出椎间盘和椎弓根之间北京大学人民医院骨神经科腰椎管狭窄症常见病理原因引起椎管狭窄Ａ处椎弓根压迫神经根Ｂ处小关节压迫神经根腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科常见病理原因引起椎管狭窄半脱位的上关节尖端压迫神经根肥大增生的上关节突压迫神经根腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科临床表现•症状1、间歇性跛行：当患者步行一定距离（数米-数百米）后，出现一侧和双侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛行，当蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行，但距离较正常人为短。因有间歇期，故名间歇性跛行。严重者不能下地行走。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科临床表现间歇性跛行的鉴别活动血管性跛行神经性跛行行走远近端痛（腓肠肌痛）近远端痛（大腿小腿痛）上坡行走症状发展快症状出现迟休息站立时缓解坐位或卧位时缓解骑自行车症状加重症状不加重平卧缓解可能加重腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科临床表现•症状•2、腰部后伸受限及疼痛：当腰椎由中立位到后伸位时，椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管，椎管长度亦缩短2.2mm，椎间孔变窄，以致管腔内压力急剧增高，并由此出现各种症状。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科临床表现•症状3、主述与客观检查的不符合：病程早期，由于椎管狭窄使椎管及神经根管容积降至正常低限，当患者处于各种增加椎管内压的被迫体位时，主述多。而就诊时因经短暂休息，故客观检查常为阴性。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科临床表现•症状4、除上述三大症状外，临床还可以出现以下症状和体征：(1)腰部症状：主要表现为腰痛、无力、易疲劳，但屈颈试验阴性。(2)下肢根性症状：多为双侧性，可与腰椎间盘突出症相似，尤以步行时为甚，但休息后缓解或消失。5、慢性病程反复发作。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科临床表现•体征：病人症状与体征多不一致，一般症状重而体征轻。病人常有脊柱侧弯、病处压痛，椎旁肌肉痉挛，腰后伸受限，腰过伸试验阳性是本症的重要体征。患侧足趾被伸肌力减弱，膝、踝放射减弱或亢进，受压神经支配区感觉减退。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科临床表现体征：有些患者下肢肌肉萎缩、无力、鞍区麻木、肛门括约肌松弛，直腿抬高试验无明显的放射性疼痛。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科辅助检查•X线检查：脊柱曲度的改变椎间隙变窄椎体缘骨赘关节突关节退变肥大椎体滑脱神经根管狭窄伴有椎间关节半脱位腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科辅助检查上椎体下缘的后延线不是穿越下椎体上关节突的端，而是穿过中间；正位片显示：正常的“S”弧线消失腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎X线检查腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科辅助检查•椎管造影:椎管造影在诊断椎管狭窄症中有重要价值。能直接在荧光透视下动态观察造影剂在椎管内流动情况。显示椎管、硬膜囊、神经根袖全貌。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科辅助检查•椎管造影:但椎管造影为有创性检查，患者不易接受。侧隐窝病变不能清晰显示，不能显示椎管横断面骨和神经根形态。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科辅助检查•椎管造影:腰椎管狭窄者椎管造影均有不同程度的造影剂充盈缺损。完全梗阻断处常呈幕帘状、笔尖状，弹头状样充盈缺损。完全梗阻断处常呈点滴状通过，其结果呈葫芦状、哑铃状或灯笼状等。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科前屈后伸位造影对比腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科椎管造影腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科中央型椎管狭窄突出腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科椎管造影腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科造影斜位可清晰显示神经根袖腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科辅助检查•CT检查:可取之处在于可准确显示异常组织的性质，直接显示椎间盘突出的真实性质和范围。可清楚地显示椎管横断面的骨性结构，对侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚，椎间关节病变及神经孔周围极外型椎间盘突出的显示有独特的临床价值。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科辅助检查•CT检查:但此检查不足之处在于对软组织分辨率低，不能直接进行矢状面、斜面扫描。对纤维环膨出显示较模糊，有假阳性情况。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科正常腰椎ＣＴ٭椎体后方静脉孔处的骨质间隔，不要误认为后纵韧带骨化腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科椎管狭窄并间盘突出•神经根•侧隐窝•椎间盘腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科椎管狭窄腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科CT:中央性椎管狭窄腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科CT:侧隐窝狭窄腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科CT:侧隐窝狭窄腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科辅助检查•CTM检查:为了使诊断定位更准确，在用水溶性造影剂行椎管造影后，即进行CT检查。实践证明CTM能进一步提高诊断率。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科辅助检查•MRI检查此检查能进行横断面、矢状面、斜切面的扫描。软组织显示好，尤其对髓内病变诊断率高。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科椎管狭窄硬膜囊受压腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科MRI：神经根管狭窄腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科腰椎管测量•1.椎管前后径•2.椎弓根间径•3.椎管•4.侧隐窝宽度•5.椎板间径腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科辅助检查•腰椎管测量：在脊柱横轴CT检查中，对椎管的大小可以从五方面分析：椎管前后径（矢状径）平均值16-17mm，下限11.5mm椎弓根间径（椎管横径）平均值20-30mm，下限16mm腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科辅助检查•腰椎管测量：•关节间径：L1约15（9-24）mmL3约18（9-27）mmL5约24（9-39）mm•椎管面积测量：平均值2.1-2.4cm2，下限1.45cm２腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科辅助检查•腰椎管测量：•侧隐窝宽度L2约13（6-21）mmL3约12（6-18）mmL4约13（4-20）mmL5约7（2-15）mmS1约6（2-14）mm腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科诊断•原发性腰椎管狭窄：临床症状特点：一般病例依据前述三大症状可作出较明确的诊断。X线平片：可明确显示椎管矢状径较正常为狭小，其绝对值于15mm,甚至在12mm以下，个别病例不足10mm。脊髓造影：显示典型“蜂腰状”缺损，根袖受压及阶段性狭窄等影像。腰椎管狭窄症北京大学人民医院骨神经科诊断•继发性腰椎管狭窄：诊断要点与原发性腰椎管狭窄相似，均继发于各种病变之后，因此在诊断顺序上，应将原发病置于继发性椎管狭窄之前。腰椎管狭窄症北京大学人民