mn风湿性疾病

风湿性疾病第二军医大学长征医院赵学智总论风湿性疾病(rheumaticdisease)归称结缔组织疾病(connectivetissuedisease)泛指结缔组织本身或以结缔组织为主要病变的一类疾病。风湿性疾病的历史回顾公元前3世纪至公元18世纪：rheama源于古希腊语意为流动，体液论认为人体中有4种基本体液：血液、粘液、黄胆汁流动都会导致疾病、疼痛称之为风湿病。公元18世纪-现在：随着病理学的进展，人们逐渐认识到风湿病为一全身性疾病，可导致身体各个部位，称为风湿性疾病。风湿性疾病的展望风湿病学是一门新兴而又发展非常迅速的科学，在过去20年间得到迅速的发展，风湿病学今后的发展趋势主要在以下几个方面：感染和各种风湿病的关系类风湿关节炎和红斑狼疮的病因免疫学和遗传学的应用各种风湿病亚型的认识新诊断方法的建立软骨标记物新的治疗方法类风湿性关节炎类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis.RA)是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病，病因未明。发病率：1%疾病特点：侵犯多个关节，常以手足小关节起病，呈对称性。病理特点：关节滑膜慢性炎症，细胞浸润，滑膜翳形成，软骨及骨组织的侵蚀，导致关节结构破坏、功能丧失。病因一、遗传因素：RA有轻微的家族聚集趋向和孪生子共同患病的现象，单卵孪生较双孪生发病率高(30-50%，5%),HLA-DR4的检出率显著升高，中国人为42-43%(对照14-18%)，严重的RA病人，特别是具有全身损害如血管炎者，与DR4的相关更显著。二、感染因素病毒:EB病毒：80%的RA病人血清中可检出高滴度的抗EB病毒抗体，可刺激B细胞产生包括类风湿因子(rheumatoidfactor,RF)等免疫球蛋白的产生。其它病毒：由逆转录病毒引起的单关节炎与人的RA病理变化很相似。病因细菌:结核杆菌：结核杆菌蛋白与大鼠关节软骨的一个连接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原性。奇异变形杆菌：RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇异变型杆菌的抗体，细菌在尿路中的持续存在为机体提供了持久的免疫原，最后导致RA的发生。三、其它性激素：绝经前妇女RA的发病率高于同龄期促肾上腺皮质激素释放激素缺乏受潮、受寒、劳累、外伤、精神刺激可能是发病的而非病因。发病机理激发免疫反应及炎症反应溶酶体酶蛋白水解酶金属蛋白酶超氧阴离子吞噬细胞增殖补体活化系统激活T细胞巨噬细胞滑膜细胞释放淋巴因子，炎性物质(IL-1,PGS,破骨细胞活化因子)免疫复合物形成B细胞激活致病抗原组织损伤病理主要病理改变：滑膜关节炎、类风湿结节和类风湿性血管炎滑膜关节炎：滑膜充血水肿,间质中有单核、多形及淋巴细胞浸润,小血管与周围炎细胞及血管翳覆盖软骨表面、影响营养及酶对关节破坏使功能丧失病理类风湿结节：中心为纤维坏死组织，周围是成纤维细胞。外周单核淋巴及浆细胞。常位于皮下、肌腱及骨膜上，并可见于内脏。类风湿性血管炎：表现为皮肤溃疡、指(趾)动脉缺血或血栓病变、雷诺氏现象。临床表现青壮年多见，20-45岁占80%，男:女=1:2.4前驱症状：乏力、纳差、体重减轻、低热及手足麻木单或多关节痛：常见指间、掌指、腕及足关节对称性疼痛其次：肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节,关节痛以夜间、晨间及关节起动时为重，发作期关节肿胀、皮肤微红、关节积液临床表现晨僵：休息时水肿液蓄积在炎性组织中，是反映全身炎症严重程度的指标。迁延不愈或反复发作者，侵犯至关节软骨及周围组织致关节脱位畸形，典型的指间关节屈曲呈“钮扣花”样。关节外表现(一)类风湿结节：发生率15-25%，RF常阳性，好发于肘部、关节鹰嘴突、骶髂、偶见于脊柱、头皮、足跟等部位。单个或多个，数毫米至数厘米大小，质地如橡皮样，无压痛。(二)肺部表现RA的胸膜肺表现上呼吸道功能障碍：继发于环杓软骨关节炎胸膜病变：干性或渗出性胸膜炎，无菌性或细菌性脓胸，渐进性坏死性类风湿结节，支气管胸膜痿、脓气胸。关节外表现关节外表现类风湿结节、尘肺结节呼吸道感染：特别是结核和非典型分枝杆肺血管病和肺动脉高压闭塞性细支气管炎：合并或不合并机化性肺炎肺尖纤维性大泡病胸廓活动受限肺间质纤维化(三)心脏表现心包炎：心包积液、渗出性、类风湿结节心内膜炎：心脏瓣膜炎、主要是关闭不全狭窄少见、侵犯部位依次为主动脉瓣二尖瓣。心肌炎：心律失常关节外表现关节外表现(四)眼部表现：干燥性角膜炎、巩膜炎、眼底血管炎(五)神经系统：多发性周围神经病嵌压式周围神经病植物神经病实验室检查贫血：程度不等ESR：活动时增快，可作为疗效判断指标CRP：与病情活动密切相关RF：阳性率70-80%，滴度1：32有意义，在一些感染及其它风湿性疾病中亦可阳性多克隆高球蛋白血症：10-20%ANA阳性(均质型)，活动期CH50及C3下降。滑液检查：与化脓性及痛风性关节炎鉴别滑膜活检：无特异性X线检查I期：正常或关节端骨质疏松II期：关节端骨质疏松，伴关节软骨下囊样破坏及骨浸蚀III期：明显的关节软骨下囊样破坏，关节间隙狭窄，关节脱位Ⅳ期：除II、III期改变外，并纤维性或骨性强直诊断与鉴别诊断诊断RA诊断标准(ARA,1987)晨僵至少1h(持续=6w)3个或以上关节肿(持续=6w)腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续=6w)对称性关节肿(持续=6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度1:32)具备以上4条或以上者可确诊为RA鉴别诊断(一)血清(RF)阴性关节炎：包括强直性关节炎，银学屑病性关节炎及赖特综合征(二)骨关节炎：多见于50岁以上老年人，进行性关节软骨退行变及骨质增生，以负重关节为主。(三)痛风性关节炎：突发趾关节或其它关节疼痛为特点，耳廓等处见痛风性结节，血尿酸增高。治疗一、非甾体抗炎药物(non-sterodalantiinflammatorydrugs,NSAIDS)：具有抗炎、止痛、消肿、退热作用。主要副作用：胃肠反应，血小板功能异常，皮疹、肾功损害、中枢神经反应。治疗二、糖皮质激素：可迅速消除关节肿胀、疼痛及晨僵、常以中小剂量，对全身症状重者可用甲基强的松龙静脉冲击治疗三、病情缓解用药(diseasemodifyingantirheumaticdrugs,DMARDS)：对病情有一定缓解作用。(一)抗疟药：羟氯唑0.2-0.4/日，氯唑0.25/日，对视网膜层有破坏作用，用药后6月，以后每隔3月查眼底一次。治疗治疗（二)金制剂：药物可沉着于滑膜、淋巴结、肝、胃及骨髓等处。副作用有皮疹、粘膜溃疡、血尿、蛋白尿、白细胞及血小板减少，应定期查尿蛋白、尿常规和肝肾功能。五、雷公藤：有抗炎及免疫调节作用，副作用：月经不调、停经、精子数量减少、胃肠反应、粒细胞减少等。治疗方案多选取用NSAIDS+DMARDS方法。六、手术治疗治疗小结重点掌握类风湿性关节炎的临床表现及诊断标准，了解鉴别诊断、常用治疗药物及副作用。