12第十二单元颈部疾病

第十二单元颈部疾病第一节甲状腺的解剖和生理一、甲状腺解剖血供1.由两侧的甲状腺上动脉（源于颈外动脉）、甲状腺下动脉（源于锁骨下动脉）供血。神经1.喉返神经来自迷走神经，行走在甲状腺背面气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉的分支间穿过，支配声带运动。其损伤可导致声音嘶哑。2.喉上神经也来自迷走神经，分内外两支：内支（感觉支）分布在喉粘膜上；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。3.术中损伤一侧喉返神经可引起声音嘶哑，数月后经过健侧喉返神经的代偿，功能可以得到恢复。损伤两侧喉返神经可引起失音或窒息；损伤喉上神经内支可引起误咽、呛咳，损伤喉上神经外支可引起声调变低。2.甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参与调节血钙浓度。三、甲状旁腺生理1.作用：甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙代谢，维持体内钙、磷平衡。2.机制：甲状旁腺素对血钙的调节主要通过骨骼和肾，它促进破骨细胞的作用，使磷酸钙自骨质脱出，同时抑制肾小管对磷的回吸收，使血钙升高，血磷下降，尿磷升高。3.调控：甲状旁腺素和降钙素都不受垂体的控制，而与血钙浓度之间存在反馈关系。降钙素甲状旁腺素VitD排钙排磷保钙排磷保钙保磷第二节单纯性甲状腺肿一、病因1.摄入不足是单纯性甲状腺肿的主要原因。2.需要增多，常见于青春期、妊娠期、绝经期妇女。3.甲状腺素合成、分泌障碍。以上原因均导致甲状腺激素绝对或相对减少，使甲状腺发生代偿性肿大，早期为弥漫性肿大，称弥漫性甲状腺肿，后期滤泡扩张形成结节，称结节性甲状腺肿。二、治疗原则1.非手术治疗①青春期或妊娠期的甲状腺肿多为生理性，应多食含碘丰富食物如海带、紫菜等。②20岁以前年轻人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量的甲状腺素治疗，常用剂量：30～60mg，每日2次，3～6月为一疗程。2.手术治疗适应证（一般久治不愈、并发症、癌变）①气管、食管、喉返神经有压迫症状者。②胸骨后甲状腺肿者。③巨大甲状腺肿影响工作生活者。④结节性甲状腺肿继发甲亢者。⑤结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌者。手术方式为双侧甲状腺大部切除术。第三节甲状腺功能亢进的外科治疗一、1.原发性甲亢（Graves病）最常见，腺体为弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出。2.继发性甲亢较少见。大多数先有结节性甲状腺肿，后出现甲亢，无眼球突出，易发生心肌损害。甲亢的诊断1.测定甲状腺功能状态有三种方法，即基础代谢率（脉率+脉压-111）、甲状腺吸131I率以及应用放射免疫法测定血清中T4、T3的含量。2.基础代谢率在+20%以上，有诊断价值。3.在2小时甲状腺所摄取的131I为人体总量的25%以上，或在24小时为人体总量的50%以上，且吸131I高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。4.对诊断有肯定价值的，是测定血清中T4和T3的含量。甲亢发生的早期，T3的上升较早而快，约四倍于正常值；而T4则较缓，仅二倍半，故T3的测定是诊断甲亢的敏感依据。其临床表现是甲亢诊断的主要依据。二、手术适应症中度以上原发性甲亢者，青少年患者或症状较轻者不易首选手术治疗。久治无效/无法保守：抗甲状腺药物或131I治疗无效或复发者；对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者妊娠早期或中期患者并发症：甲状腺肿大有压迫症状者或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者癌变：甲状腺有单发冷结节者，继发性甲亢，包括高功能腺瘤■三、手术前准备（一）一般准备5.甲状腺功能检查，主要测血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，应达正常值，测定每日基础代谢率，按以下公式计算：基础代谢=（脉率＋脉压）－111（脉压计量单位按mmHg计）。（二）药物准备术前准备的最主要一环，主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。要求：1.患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加；2.脉率＜90次/分；3.基础代谢率＜＋20%。[（三）药物准备方法1.抗甲状腺药物＋碘剂法：先服用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状已基本控制、脉率稳定在90次/分以下、血TT3、TT4值正常后停药。改服碘剂（复方碘化钾溶液），时间2～3周。口服碘剂的方法：复方碘化钾溶液每日3次，第一日每次3滴，以后逐日每次加一滴，至每次16滴为止，维持此剂量至手术，或复方碘化钾溶液每日3次，每次10滴，直至手术，术后应继续使用碘剂一周。停服碘剂后，甲状腺素大量释放，因此不准备手术者，不宜服碘。碘剂能减少甲状腺的血流量，抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，可阻滞甲状腺球蛋白分解从而抑制甲状腺素的释放。但不能阻止甲状腺素的合成，而且应用3周后将“脱抑”。2．普萘洛尔（心得安）法：四、术后并发症及其处理（一）术后呼吸困难和窒息：是手术后最危急的并发症，多发生在术后48小时以内。1.主要原因：①手术区内出血压迫气管；②喉头水肿；③气管受压软化塌陷；④气管内痰液阻塞；⑤双侧喉返神经损伤(单侧会引起什么反应)。2.处理：一旦发现，立即抢救。主要措施：①去除病因：拆线，敞开切口，清除血肿；地塞米松等激素静滴消除喉头水肿；吸痰给氧等；②如无改善则立即行气管切开或气管插管；③如有呼吸心跳暂停者应先气管插管或气管切开同时再进行复苏。[真题]14(2003)（二）创口出血如有创口肿胀，或引流血量过多，应重新手术止血。（三）神经损伤：包括喉返神经、喉上神经损伤。结扎上动脉时应紧贴甲状腺上极，结扎下动脉时应远离下极。（1）喉返神经损伤：手术切断、缝扎、挫夹或牵拉过度引起，少数由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生的。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转；两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需作气管切开。（五）甲状腺危象表现为术后高热(39以上)、脉搏细速160次/分、呕吐和精神症状等，多发生于术后36小时以内，病情凶险。处理：①抗甲状腺药物：PTU；②口服碘剂或静滴碘化钠5～10ml（加入葡萄糖溶液500ml中）；③普萘洛尔口服或静滴；④应用激素；⑤其他：应用镇静剂、降压药、强心药、降温、吸氧等。第四节甲状腺肿瘤一、甲状腺腺瘤1.常见的甲状腺良性肿瘤。2.病理上可分为滤泡状和乳头状囊性瘤两种，前者较常见。腺瘤周围有完整的包膜。3.多见于40岁以下的妇女。4.腺瘤多为单发，呈圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内。质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，无压痛，能随吞咽上下移动。5.腺瘤生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血，此时肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛，并有低热。6.治疗原则：摘除腺瘤或一侧甲状腺大部切除，术中应行快速冰冻切片病理检查，以免误治。原因有二：甲状腺腺瘤10%可恶变，20%可并发甲亢。二、甲状腺癌的病理类型、临床特点甲状腺癌的病理类型病理类型发病率（%）年龄性别恶性程度生长速度转移方式预后乳头状腺癌60中青年女多低慢淋巴为主好滤疱状腺癌20中年女多中较快血行为主较差未分化癌15老年男多高快血行为主最差髓样癌*5中年男、女中较快淋巴为主较差*髓样癌为来自C细胞，可有家族史，多为双侧，分泌降钙素可可致腹泻[真题]21.甲状腺癌最常见的病理类型是（2001）A.B.C.D.髓样E.答案：A（2001）解析：乳头状癌占成人甲状腺癌的60%，30～45岁女性，儿童的全部；滤泡状癌占20%，50岁左右发病；髓样癌占7%；未分化癌占15%，多发生于70岁老人。[真题]9．关于甲状腺髓样癌，下列论述错误的是A．甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡上皮B．髓样癌占甲状腺癌7CDE．可兼有淋巴和血行转移答案：A解析：甲状腺髓样癌发生率7%，恶性度中等，预后较差，来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，属于神经内分泌肿瘤。[真题]13(2002,2003)ABCDE答案：C(2002,2003)解析：甲状腺髓样癌来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，属于神经内分泌肿瘤，发生率7%，恶性度中等，预后较差。协和习题19．女性，25岁，无意中发现甲状腺肿块7天，近3天肿块迅速增长，伴有胀痛，甲状腺SPECT检查甲状腺右叶冷结节，应初步诊断为A单纯性甲状腺肿B结节性甲状腺肿C甲状腺腺瘤D甲状腺癌E甲状腺囊腺瘤并发囊内出血l9．答案；E协和习题31．女性，20岁，颈前区中线甲状软骨下方可扪及2cm直径大小肿块，131I扫描示冷结节，碘甲状腺显影示冷结节处仍无放射性物质浓聚，B超示该肿块为实质性。可诊断为A颈淋巴结炎B颏下皮样囊肿C甲状腺腺瘤D甲状腺舌管囊肿E囊状淋巴管瘤31．答案；C三、甲状腺癌的临床表现早期多无症状，偶尔发现甲状腺肿块，质硬，不光滑，吞咽时活动度低。分化高的甲状腺癌发展缓慢，分化低的甲状腺癌常迅速增大而有压迫症状：吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑、Horner综合征(压迫交感神经节)。颈淋巴结转移率高，有时转移灶可大于原发灶。未分化癌这一病理类型的甲状腺癌预后最差。[真题]27．女性，42岁，右颈侧肿块2月余，如蚕豆大、可活动，无压痛，无发热及咳嗽。鼻咽部无异常。甲状腺峡部可及直径0．5cmABCD．肺癌转移E答案:B解析：根据临床表现考虑为颈部淋巴结转移癌，根据淋巴结部位考虑来自头颈部肿瘤，查体鼻咽未见异常，甲状腺峡部可结节，因此考虑为B【ZL】2BA.B.C.甲状腺肿块D.E.甲状腺包块伴颈淋巴结肿大协和习题30．女性，27岁，发现甲状腺结节3个月，近l个月来出现Homer综合征，喉镜检查发现右侧声带麻痹。最可能的诊断是A重度甲亢B甲状腺腺瘤并发囊内出血C结节性甲状腺肿恶变D桥本氏甲状腺炎E甲状腺癌30．答案；E协和习题23．男性，20岁，被他人发现颈部肿块2天而来就诊。体格检查，发现气管右侧可扪及一结节，质硬，可随吞咽上下移动，同侧胸锁乳突肌前缘可扪及2个肿大淋巴结，首先考虑的诊断是A颈淋巴结炎B颈淋巴结结核C恶性淋巴瘤D甲状腺腺瘤E甲状腺癌23．答案；E协和习题22．男性，28岁，无意中发现甲状腺肿块l5天，近3天来似有增大，“锝扫描示“冷结节”，碘甲状腺扫描示冷结节处有放射性浓聚，甲状腺B超检查结果为实质性肿块，最可能的诊断是A单纯性甲状腺肿B青春期甲状腺肿C甲状腺腺瘤并发囊内出血D结节性甲状腺肿E甲状腺癌22．答案；E协和习题11．哪一种病理类型的甲状腺癌预后最差A乳头状腺癌B滤泡状腺癌C未分化癌D髓样癌E甲状腺瘤恶变11．答案；C协和习题12．甲状腺肿大并出现Homer综合征时，最可能的诊断是A甲状腺功能亢进症B甲状腺腺瘤C甲状腺癌D甲状腺炎E单纯性甲状腺肿l2．答案；C[真题]1．女，60岁，右颈淋巴结肿大3ABC．恶性淋巴瘤DE．转移性肉瘤答案：E解析：肉瘤淋巴转移少四、甲状腺结节的鉴别诊断（一）病史1.儿童期出现的甲状腺结节50%为恶性；2.男性，特别是年轻男性的单个结节，也应警惕恶性的可能；3.过去甲状腺正常，突然发现结节，且短期内发展迅速，恶性的可能性大。4.乳头状囊性腺瘤囊内出血的病人常有重体力劳动或剧烈咳嗽史，且病变局部有胀痛。（二）体检1.多个结节多为良性病变，单个孤立结节应考虑甲状腺腺瘤或甲状腺腺癌。2.腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时活动度大；腺癌表面不光滑，质地较硬，吞咽时活动度小或不活动，发生淋巴结转移时同侧颈部常有肿大淋巴结。（三）放射性核素扫描甲状腺癌均为冷结节，边缘一般较模糊；结节性甲状腺肿囊性变时也可表现为冷结节，但边缘多较清晰；甲状腺腺瘤可表现为温结节、冷结节或凉结节，边缘清晰或模糊；热结节多为高功能腺瘤，一般不恶变。（四）其他影像学检查B超检查可鉴别结节是囊性或实性，实性结节并回声不均匀，边界不清楚，恶性可能大；CT检查常用于甲状腺癌转移灶的发现、定位，并判断甲状腺与周围组织结构的关系。（五）细针穿刺细胞学检查(确诊依据)甲状腺癌诊断正确率达80%以上。[真题]26．对甲状腺肿瘤性质诊断正确率可达80A．BB．CTC．ECTDE．细针穿刺细胞学答案:E[真题]3A．BB．CTCD．测血T3T4E答案：E试题试题点评：B超可显示囊肿、混合性结节、实性结节；CT了解肿物局部解剖关系；同位素扫描冷结节多数也系良性病变；测血T3、T4用于曾作手术或核素治疗的分化型癌病人，检测是否存在早期复发。[真题]16.(200