快速进展的痴呆诊治进展

快速进展型痴呆的诊治中山市中医院王本国Case1:痴呆精神错乱1月•欧XX，男，60岁。•“进行性记忆力减退及行为错乱1月，全身抽搐5分钟”2015-11-1720:42。•无明显前驱感染，患者逐渐出现夜晚烦躁不眠、记忆力下降，并进行性加重，全身抽搐1次；•平素体健，无烟酒等不良嗜好。•神志清，精神正常，时间、地点、人物定向力不完整，理解、记忆、计算力下降。颈无抵抗，克氏征阴性。四肢肌张力、肌力正常，共济运动正常。•葡萄糖：8.79mmol/L，30min：17.57mmol/L，60min19.38mmol/L，120min14.03mmol/L，180min8.23mmol/L糖化血红蛋白：7.4%ESR8mm/h•甲状腺功能正常自身免疫抗体（-）脉管炎（-）•CSF:压力110mmH2O细胞数15单核细胞100%糖5.88mmol/LNa121mmol/L蛋白24.3mg/dl认知功能检查•1.简明精神状态检查表：22分，提示患者认知功能轻度受损，患者定向能力、记忆能力、结构组织能力均有受损表现。•2.蒙特利尔认知评估量表：19分，提示患者认知功能轻度受损，患者视空间与执行功能、记忆、抽象、定向有受损表现。•入院诊断：•1、记忆力减退：阿尔茨海默病？脑血管意外？癫痫？脑炎？•2、高血压病•3、糖尿病MRIMRIEEG自身免疫脑炎抗体检查•2015-12-1：自身免疫脑炎全套•血清：抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体IgG++1:32•脑脊液：抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体IgG+1:10•复查：2016-1-25自身免疫脑炎全套•血清：抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体IgG++1:10•脑脊液：抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体IgG+1:1最后诊断•自身免疫性脑炎（抗LGI-1脑炎）•激素冲击后逐渐减量；•维持治疗1-2年强的松10mg/d•抗免疫治疗硫唑嘌呤50mg/d•随访1年，无复发•复查稳定好转Case2•萧XX，女，68岁。•“反应迟钝1月余”2016-08-04入院。•2016-5-19家属发现患者情绪波动、间中四肢抖动，反应较迟钝，无意识丧失、肢体瘫痪、恶寒发热等，送至中山市人民医院住院治疗，出现言语不利、二便失禁、不能站立及行走，经激素冲击、丙种球蛋白抗炎、抗癫痫及对症等治疗后，症状未见明显好转。•既往有焦虑抑郁症10余年。•意识清楚，反应迟钝，不语，查体不合作，高级智能检查不能配合。颈无抵抗，双克征阴性，四肢肌力Ⅳ级，肌张力增高。双侧指鼻试验、跟胫膝试验不能完成;辅助检查自身免疫性脑炎抗体全套（-）副肿瘤抗体（-）；HIV(-)梅毒（-）CSF:初压120mmH2O，细胞数4个，Glu4.14mmol/L,Cl123mmol/L,Tp31.9mg/dl2016年05月19日中山市人民医院头颅MR示：1、左侧额叶皮层慢性缺血变形灶；2、轻度脑萎缩、脑白质疏松；3、脑动脉硬化。脑电图：中度异常脑电图；全脑导联脑波慢化，基本背景以θ波节律与活动，且不规则混入较多单个δ波活动，并可见全脑导联阵发性中高波幅δ波呈短程活动为主，δ频带、θ频带全脑弥漫性分布，功率值增高。发病2月MRIVido-EEG检测报告编号：CSF-2016-07-028病人姓名：萧少玲性别：女年龄：68岁病历号：2016-07-029送检单位：广东省疾病预防控制中心送检标本：脑脊液送检日期：2016年7月22日检测内容：14-3-3蛋白检测方法：Westernblot检测结果：阳性•中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所•病毒病预防控制所朊病毒病室•2016年7月28日检测报告编号：BL-2016-07-027病人姓名：萧少玲性别：女年龄：68岁病历号：2016-07-029送检单位：广东省疾病预防控制中心送检标本：血液送检日期：2016年7月22日检测内容：PRNP基因序列分析检测方法：PRNPPCR扩增、PRNP全序列测定检测结果1.与标准序列比对序列未出现突变（标准序列号NCBI:NM-183079.1）2.129位氨基酸多态性为M/M型3.219位氨基酸多态性为E/E型•中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所•病毒病预防控制所朊病毒病室关于《广东省疾病预防控制中心报告的疑似克雅氏病病人萧少玲病例》的处理意见•2016年7月22日，我室收悉到由贵单位报送的萧少玲病例的相关资料（临床信息表和流行病学信息表）和送检样本（脑脊液和血液）。依据《我国克雅氏病监测方案》的要求，对样品开展了相关检测，并召集朊病毒病有关专家进行了会诊，提出以下处理意见，供参考。•（一）诊断意见：•根据所提供的病人临床及流行病学信息、脑电图及头颅MRI影像学检测尾状核和壳核异常高信号结果，结合脑脊液14-3-3蛋白阳性检测结果（见附件1），PRNP基因检测129位氨基酸多态性为M/M型，219位氨基酸多态性为E/E型，未发现与遗传型克雅氏病相关的突变（见附件2），依照《全国克雅氏病监测方案》，建议诊断为散发型克雅氏病临床诊断病例。•（二）进一步处理意见：2015年中国克雅氏病监测病例特征分析•2015年共监测病例366例，其中散发型CJD临床诊断病例134例（37%)，疑似诊断病例29例(8%)，致死性家族型失眠症病例4例，吉斯特曼－斯特劳斯综合征病例1例及家族型CJD病例17例，不支持CJD诊断181例(49%)•病例报告无季节聚集性，长久居住地呈散在分布，职业分布广泛。临床诊断病例平均年龄为63岁，男女性别比为1.13:1。•快速进行性痴呆为最常见的首发症状，占全部诊断病例的36.81%。临床诊断病例比疑似诊断病例出现更多的典型临床表现。14-3-3蛋白意义•2015年共收到脑脊液样品355份，其中14-3-3蛋白阳性144例(41%)；•在144例14-3-3蛋白阳性的病例中，临床诊断病例91例(63%)•不支持CJD诊断病例37例(26%)•遗传型CJD病例15例(10%)•37例不支持CJD诊断病例最后临床诊断结果为脑炎12例、其他原因引起的痴呆4例、一氧化碳或酒精中毒2例、脑梗死2例、神经梅毒2例及其他脑病15例(线粒体脑病、癫痫及进行性核上性麻痹等)。诊断标准•Geschwind等发现，在32例病理证实的sCJD中，仅有17例脑脊液14-3-3蛋白阳性，敏感性只有53%。•CSF14-3-3蛋白检测缺乏特异性和敏感性，也可见于脑炎，一氧化碳中毒、脑梗死、多发性硬化等。•EEG长期作为临床诊断CJD的无创性检查其特征性的改变为高幅三相、双相或多相尖波及尖-慢综合波，但在CJD的早期和晚期患者中特征的EEG改变常缺如。•特征的复合波并非CJD所独有，亦可见于Alzheimer病、AIDS痴呆、MELAS综合征、缺氧性脑病、肝性脑病等，因此EEG不能作为有效的早期诊断依据；DWI特征性表现•1999年Bahn报道于T2WI尚未见到信号异常时，DWI即已出现异常高信号改变；•Mao-Draayer认为DWI异常信号最早出现在发病后1个月。•国内外学者普遍认为DWI在CJD的早期诊断中具有重要地位，对早期诊断CJD，DWI比EEG和脑脊液14-3-3蛋白更敏感。•DWI常可清楚显示大脑皮层和基底节信号改变，大脑皮层高信号呈“花边征”，早期信号改变可不对称，可能为单侧或逐渐趋于双侧，可弥漫或局限性分布，随病程进展对称。•肝豆状核变性、CO中毒、肝性脑病、线粒体脑肌病、缺氧性脑病等等，上述病变均可累及基底节，苍白球病变是其主要特征，这与本研究的CJD明显不同，这一点具有重要鉴别诊断价值。MRI特征性表现•DWI检查所显示的病变影像有三种形式:(1)基底节病变;(2)大脑皮质病变;(3)二者并存；•Finkenstaedt等报道29例sCJD，有23例双侧尾状核、壳核T2WI高信号，其中仅3例(13%)同时累及苍白球。之后，有人证实并强调了双侧尾状核、壳核于T2WI呈对称性均质高信号，很少波及苍白球。•DWI异常信号更多表现在尾状核、壳核和皮层，而不是丘脑和苍白球，表明CJD对尾状核、壳核较苍白球有更高亲和力。•病理也支持了这一点，有人发现，双侧尾状核、壳核有明显的海绵状变性、胶质增生和神经细胞丧失，而苍白球、丘脑病变相对较轻。DiagnosticcriteriaforsporadicCreutzfeldt–JakobdiseaseDefinitesCJD•I.Spongiformencephalopathyincerebraland/orcerebellarcortexand/orsubcorticalgreymatter;and/or•II.Encephalopathywithprionproteinimmunoreactivity(plaqueand/ordiffusesynapticand/orpatchy/perivacuolartypes)ProbablesCJD•I.Atleasttwoclinicalsigns:•a.Dementia•b.Cerebellarorvisualsymptoms•c.Pyramidalorextrapyramidalsymptoms•d.Akineticmutism•e.Myoclonus(omittedin2009criteria)•II.Atleastoneofthefollowing:•a.PSWConEEG•b.14–3–3detectioninCSF(inpatientswithdiseaseduration2years)•c.Highsignalabnormalitiesincaudatenucleusandputamenoratleasttwocorticalregions(temporal,parietal,oroccipital)onDWIorFLAIRsequencesonbrainMRIPossiblesCJD•I.Atleasttwoclinicalsigns:•a.Dementia•b.Cerebellarorvisualsymptoms•c.Pyramidalorextrapyramidalsymptoms•d.Akineticmutism•e.Myoclonus(omittedin2009criteria)•II.Illnessduration2yearsDiagnosticcriteriaforsporadicCreutzfeldt–JakobdiseaseCase3•患者王XX，女，55岁。•因“措词困难1天，反应迟钝、左侧肢体乏力4小时余”于2016-01-1019:25由急诊拟“脑梗塞”收入院。•神志清，时间、地点、人物定向力不能配合检查，理解、记忆、计算力不能配合检查。•左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌偏左。左侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力降低。双侧指鼻试验、跟胫膝试验不能配合完成；Romberg试验不能完成，直线行走试验不能完成。左Babinski征（+）•既往有系统性红斑狼疮病史，一直维持强的松20mg/d治疗，近2年无复发。入院诊断•心脏彩超示：考虑风心病：二尖瓣狭窄(中度)并关闭不全(重度)。三尖瓣关闭不全(中度)。肺动脉高压(中-重度)。•动态心电图示：1.快速型心房颤动2.不完全性右束支阻滞3.T波改变•入院诊断：1.心源性脑栓塞?•2.动脉粥样硬化性脑梗死（动脉-动脉栓塞，主动脉弓病变？）•3.血管炎？•4.小血管病？进一步评估•认知评估：•MMSE：24分，提示患者认知功能轻度受损。•MoCA：23分，提示患者认知功能轻度受损。•脑钠肽：205pg/ml•尿蛋白：1+。尿微白蛋白：≥150mg/L•C反应蛋白：93.4mg/L。•脑脊液生化示：细胞数20个，蛋白：52.40mg/dl。第一次MRI第二次MRI第三次MRICase3最后诊断•狼疮性脑病（狼疮性血管炎）•给予强化抗免疫治疗•甲泼尼龙冲击治疗，病灶仍进展•环磷酰胺1.0g/月X6月•强的松60mg/d•羟氯喹200mgbid定义-快速进展痴呆（RPD）•目