13版抑郁骨质疏松抑郁诊疗方案及年度分析

1骨质疏松症优化诊疗规范2013年12月骨质疏松症，是以骨量减少，骨微观结构退化为特征，骨的脆性增加，易于发生骨折，是一种全身性骨骼疾病。临床以疼痛、驼背、变矮、骨折为特征。骨质疏松症是当前全世界危害严重、明显影响人们生活质量的一类疾病。一、诊断标准【临床症状】1、疼痛：最常见的症状是腰背疼痛，疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立后伸展或久立、久坐时疼痛加剧；日间疼痛轻，夜间和清晨醒来疼痛重；弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时疼痛加重。2、身长缩短、驼背：是老年性骨质性疏松症重要临床表现，多在腰背疼痛之后出现。由于脊椎骨骨质疏松，抗压缩能力下降，容易压缩变形，尤其是第11、12胸椎及第1、2、3腰椎。使脊椎前倾，胸部曲度加大形成“驼背”。老年人骨质疏松时椎体压缩，每节椎体缩短2毫米左右，身长平均缩短3～6cm。3、骨折：骨折是老年性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。骨质疏松症所致骨折在老年前期以桡骨远端骨折为多见，老年期以后以胸腰椎和股骨上端骨折多见。4、呼吸功能下降：骨质疏松症发生胸腰椎压缩性骨折，脊柱后弯，胸廓畸形，可使肺活量显著减少，有时可以出现胸闷、气短等症2状。【骨密度标准】参考世界卫生组织(WHO)的标准,基于双能X线吸收法（DXA）测定：临床上推荐测量部位是腰椎1～4和股骨颈。＞-1SD：正常。在-1SD～2.5SD：骨量减少。≤-2.5SD以上：骨质疏松症。≤-2.5SD以上：伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症。中医证候诊断标准：1.肝肾不足证：周身骨痛，腰背酸软疼痛，直立后伸或久立、久坐时疼痛加剧，或日轻夜重，下肢痿软，肌肉挛急，伴有头晕眼花，发脱齿摇，多汗，耳聋耳鸣，小便清长或夜尿频，舌质淡，苔白，脉沉细无力2.脾肾两虚证：周身骨痛，腰背酸软疼痛，肌肉挛急，下肢萎软，不能持重，多汗。倦怠乏力，食后腹胀，食少便溏或排便无力，面色晄白，心悸失眠、畏寒肢冷，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡，脉细弱无力。3.血瘀阻络证：周身骨痛严重，腰背酸软疼痛明显，疼痛部位固定，或伴有压缩性骨折，身长缩短，肌肉挛急，下肢萎软，不能持重，多汗。肌肉枯萎瘦削，行走困难，甚则卧床，食少便溏或排便无力，或腹胀便秘，面色晄白，畏寒肢冷，肢体麻木，肌肤甲错，舌体胖大，边有齿痕，舌质暗，或有瘀点瘀斑，苔白，脉沉细无力。3二、住院和出院标准入院标准：符合上述中西医诊断标准。出院标准：经治疗症状消失或症状明显减轻。三、住院检查项目1.必需的检查项目（1）骨密度（2）骨转换标志物：骨形成标志物：血清Ⅰ型原胶原氨基端前肽，血清骨钙素，血清骨碱性磷酸酶，血清Ⅰ型原胶原羧基端前肽，血清甲状旁腺激素；骨吸收标志物：血清Ⅰ型胶原交联羧基末端肽，血清抗酒石酸酸性磷酸酶，尿吡啶啉，脱氧吡啶啉，尿Ⅰ型胶原交联羧基末端肽，尿Ⅰ型胶原交联氨基末端肽，血清降钙素。（3）血常规、尿常规、便常规+潜血（4）肝功能、肾功能，电解质，血脂，血糖（5）心电图（6）胸腰椎X线片2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择腹部肝，胆，胰，脾，肾B超；甲状腺功能7项心脏彩超等。四、治疗：(一)中医治疗：A肝肾不足证:治法：滋补肝肾，壮骨生髓4方药：劲骨坚一号骨碎补15、补骨脂15、熟地15、杜仲10、山萸肉10、菟丝子10、盐龟板15、怀牛膝15。日一剂，早晚分2次服随症加减：骨痛严重者可加细辛3、制川草乌各6；自汗盗汗者加煅龙骨、牡蛎、黄芪；阴虚明显者加玄参、龟板；口干、口渴加石斛、花粉，便秘者加决明子、芦荟。B脾肾两虚组：治法：补肾健脾，壮骨生髓方药：劲骨坚二号补骨脂15、骨碎补15、杜仲12、怀牛膝15，党参15茯苓12、白术12、黄芪15、细辛3、制川草乌各6日一剂，早晚分2次服随症加减：阳虚怕冷者加鹿茸粉0.5g冲服；自汗盗汗者加煅龙骨、牡蛎、黄芪；阴虚明显者加玄参、龟板；口干、口渴加石斛、花粉；便溏者加山药、吴茱萸、五味子。C血瘀阻络组：治法：补肾壮骨，益气活血方药：劲骨坚三号骨碎补15、补骨脂15、杜仲12、黄芪15、党参15、茯苓15白术12、川芎15、三七粉3、川怀牛膝各15、细辛3、制川草乌各6日一剂，早晚分2次服随症加减：阳虚怕冷者加鹿角胶10g或鹿茸粉0.5g冲服、；自5汗盗汗者加煅龙骨、牡蛎、黄芪；阴虚明显者加石斛、玄参、龟板；口干口渴加石斛、花粉；便溏腹泻者加山药、芡实。二：外治法1.针灸：--奇穴治疗中医骨萎取穴：（1）一侧：心膝、胆穴；（2）平卧位：人中、后溪、束骨、复溜；（3）五虎擒羊（围刺）。取穴：命门穴，肾俞穴（双侧），脾俞穴（双侧），悬钟穴（双侧），足三里穴（双侧）手法：以提插补泻及捻转补泻手法之补法治法：健脾补肾方法：患者取俯卧位，用毫针，电针，每日一次，一周五次，三个月为一疗程。子午流注针灸疗法：早晨、中午为肾俞，晚上为腰阳关。取穴以足少阴、足厥阴、任脉为主。肾俞、肝俞、命门、太溪补肝肾,关元、足三里补养真元,大杼、绝骨、阳陵泉以壮骨填髓舒筋,颈项痛取肩井、颈夹脊、少三里、合谷；背痛取至阳、筋缩、胸夹脊、会宗；腰痛取肾俞、大肠俞、腰夹脊、腰阳俞；腓肠肌痉挛取委中、承山、承筋；膝痛取双侧膝眼、阴及阳凌泉、膝阳关。针刺时应以补法为主,留针20分钟，10次为一疗程。62.耳穴：取耳穴：内分泌（双侧）、肾（双侧）、脾（双侧）、三焦（双侧）。取上述耳穴，采用王不留行籽压穴，每2日1次，15次为1个疗程，连续治疗3个疗程。3.灸法取穴为痛处所属经脉络穴，用直接灸或隔药饼灸。每次选取3-4穴，每穴5壮，每日一次。取穴大杼(双)、关元、膏肓、足三里(双)、肾俞(双)、命门以艾条温和灸，每穴20分钟左右。4.药物外敷法：红花30g，透骨草30g，制川乌15g，制草乌15g，当归20g，艾叶15g，细辛9g，伸筋草15g，杜仲20g，川断20g。方法：上述中药煎汤并浓缩，腰背部中药离子导入治疗。每日一次，每周五次。5.物理疗法：脉冲电磁疗床。每日一次，每次30分钟，每周五次。6.药物贴敷治疗：红花10，透骨草15，艾叶15，制川乌10，制草乌10，细辛6，伸筋草15。方法：上方药物研末，每次取适量，以白醋调成糊状。患者取俯卧位，将调制好的药物置于纱布上，分别固定于腰背部相应部位即可。7用法用量：每部位用药量约4g（一小药勺），每日贴敷一次，保留12小时，15天为一疗程。取穴：脾俞，肾俞，腰阳关，命门，阿是穴。7.推拿：可以疏通经络，滑利关节，强筋壮骨，缓解疼痛，对骨痿的治疗有着独特的疗效。重症患者禁用。(二)西医治疗⑴钙剂：钙尔奇D片600mg，每天1次，睡前温水送服⑵降钙素：鲑鱼降钙素50mg1/日鳗鱼降钙素10mg2—3次/周⑶骨肽：50mg加入葡萄糖或盐水250ml静点，日一次鹿瓜多肽：24mg加入葡萄糖或盐水250ml静点，日一次⑷骨化三醇：0.25ugBid口服五、其他疗法（一）食疗1.要多食高钙食品，如胡萝卜、芹菜叶、黄豆、海带、鱼松、骨头汤、虾皮、奶类食品等。2.不要将含草酸多的食物(如菠菜、苋菜、莴笋)和鱼汤、骨头汤等高钙食物一起食用，以免草酸和钙结合成草酸钙而影响钙的吸收。3.针对肾虚的骨质疏松症患者的食疗疗法还有核桃猪骨汤、首乌鸡块、猪肉枸杞汤、鹌鹑枸杞子汤、赤小豆鲫鱼汤、虾米鸡蛋汤等。这些药膳具有补肝肾、强筋骨之功效。（二）运动疗法8轻度骨质疏松患者宜进行适度的负重运动，如跳绳等。老年骨质疏松患者宜进行太极拳、散步等温和不激烈的活动。多进行户外活动，多晒太阳，促进维生素D的生成。（三）物理疗法：脉冲电磁疗床。六、健康宣教1.忌烟戒酒。2.少喝浓茶、咖啡、碳酸饮料等。3.预防骨折。七．出院疗效评价患者症状较前有所好转，可通过临床症状、体征评分；骨痛评分；临床症状改善率；骨密度变化来判断病情好转。9骨质疏松症2013年年度分析报告我科从2013年1月1日至2013年12月31日，共收治骨质疏松患者8640余人，其中门诊8500人，住院患者140余人，诊断准确率100％，中医治疗率100％，症状好转率98％，平均住院天数18天，平均住院费用11900元。根据对患者临床观察，逐步优化了诊疗规范。通过临床观察发现很多病人虽同属于一个证型，但是各自的兼夹症候不同，骨质疏松症患者多见的兼夹症有多汗、怕冷、纳呆、大便异常等。故根据临床经验，针对兼夹症增加了随症加减用药，如：针对肾阳虚明显的我们使用了鹿茸粉0.5—1.0g每日冲服或加鹿角胶10g，对于瘀血较重者加三七粉3g每日冲服，使治疗方案更合理，临床疗效增加，很受患者的欢迎。我们对800例骨质疏松症患者进行了危险因素的调查分析，结果显示增龄、女性、绝经年限增加、素食，低体重指数等是使骨密度下降的因素，正常的蛋白质摄入、饮奶，服用钙剂及合理的运动，经常晒太阳对骨密度起保护作用。对于进行骨质疏松症的预防有重要指导意义。骨质疏松症是退行性慢性疾病，我们发现综合治疗，疗效更佳。新的诊疗规范中加强了其他治疗和健康宣教部分。其他治疗中分食疗、运动治疗和物理疗法。这些方法对药物治疗有辅助加强作用。健康宣教主要是突出中医治未病的特色，进行骨折的二级预防，尽量改善预后，提高长期疗效。10抑郁症优化诊疗规范2013．12一、诊断标准（一）中医诊断标准：参考1981年中国中西医结合学会精神卫生专业委员会制定的“精神疾病中医辨证分型诊断标准”，暂拟定“气机紊乱”为基本证候。基本证候由特异证候+精神症状（2项或3项以上）+躯体证候（3项或3项以上）组成，以相关症状为分型依据。特异症状：以情绪低落为主要特征，持续至少2周以上。基本症状：A)精神症状为，多愁善感，易哭善太息、情绪低落、抑郁悲观厌世、思维迟缓或思维困难、动作减少或迟缓或多动、睡眠障碍、焦虑、易激动；B)躯体症状为，头晕、头痛、气短、胸闷、心悸、腹胀、胁痛、呃逆、纳呆、舌暗、脉弦。参考中国中西医结合学会精神病专业委员会1991年昆明会议制定的“躁郁证的中西医结合辨证分型标准”及国家十五科技攻关项目“抑郁症中医证治规律研究”建立的诊断标准，结合我们的临床经验，辨证分型依据如下：1.肝郁气滞证：情绪抑郁，悲观厌世，表情沮丧，烦躁，善叹息，胸胁乳房胀满，脉弦。情绪抑郁必备，且其它项中具有3项者。2.肝郁脾虚证：情绪抑郁，悲观厌世，表情沮丧，纳呆，倦怠乏力，形体消瘦，面色萎黄，便溏，脉弦细。情绪抑郁必备，且其它项11中具有4项者。3.肝郁痰阻证：情绪抑郁，悲观厌世，表情沮丧，泛吐痰涎，脘腹胀闷，咽有梗阻感，恶心欲吐，眩晕，舌苔腻，脉弦滑。情绪抑郁必备，且其它项中具有4项者。4.心脾两虚证：情绪抑郁，心悸，健忘，少寐多梦，纳呆，腹胀，大便溏，面色萎黄，脉沉细。情绪抑郁必备，且其它项中具有4项者。5.心肾不交证：情绪抑郁，心悸，心烦失眠，健忘，多梦，腰膝酸软，舌红少津，脉细数。情绪抑郁必备，且其它项中具有4项者。（二）西医诊断标准参考2001年中华医学会精神科学会《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版（CCMD-3）作为诊断标准。抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）作为评定工具。抑郁发作：以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲观欲绝，甚至发生木僵。严重者出现幻觉、妄想等精神性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项（症状），1兴趣丧失，无愉快感；2精力减退或疲乏感；3精神运动性迟滞或激越；4自我评价过低、自责或有内疚感；5联想困难或自觉思考能力下降；6反复出现想死念头或自杀、自伤行为；7睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；8食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。病程标准：1.符合症状标准和严重标准至少已持续2周；2.可存12在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。二、住院和出院标准入院标准：符合上述中西医诊断标准，1）属于急性期，或再发者；2）由此而产生躯体疾病者；3）对家人、周围人产生极大影响者；4）有自杀倾向者。出院标准：经治疗症状消失或症状明显减轻，维持药物治疗症状可以消失者。三、住院检查项目1）一般项目：血、尿、便常规及肝、肾功能、血脂、