13第十三章斜视的手术治疗

157第十三章斜视的手术治疗第一节斜视的术前检查手术前应明确诊断，对于共同性斜视应明确其种类和类型，非共同性斜视，尤其是麻痹性斜视应明确麻痹的肌肉、是否完全麻痹、拮抗肌和配偶肌的功能。除了运动方面，知觉状态、视力和屈光状态也是决定手术成功的重要因素。一.一般检查病史：包括发病的年龄、发病的过程、既往的治疗（戴镜、手术和弱视治疗）出生史、个人发育史和家族遗传室。体征：斜视的方向、代偿头位等。视力：包括裸眼视力、矫正视力和近视力等。屈光状态：对于不能主觉验光、或远视度数较高的婴幼儿应使用睫状肌麻痹剂充分麻痹睫状肌，检影验光。二、运动方面的检查遮盖法：包括遮盖试法、去遮盖试法和交替遮盖试法。了解斜视的性质、优势眼等。角膜照影法(Hirschberg’stest)：初步了解斜视的性质和度数、有无旁中心注视。眼球运动：包括单眼运动和双眼运动。诊断眼位、Parks三步法和倾头试法（Bielchowsky’stest）了解各条眼外肌的功能。1、单眼运动：内转、外转、上转、下转2、双眼运动：诊断眼位正常眼肌活动野内直肌：上下泪小点连线通过瞳孔内缘外直肌：外眦与角膜外缘平齐垂直直肌：内外眦连线通过角膜上缘斜肌：内外眦连线通过角膜下缘异常双眼眼球运动的记录：内、外直肌：不足、过强，以mm数记录垂直直肌和斜肌：分级见第十一章。1583．Parks三步法和倾头试法（Bielchowsky’stest）Hess屏和Lacaster屏检查：帮助确定麻痹的肌肉、拮抗肌和配偶肌的功能牵拉试验：了解肌肉是否有挛缩、被动运动受限和矛盾性复视。三．知觉方面的检查了解有无抑制、视网膜对应状况和有无旁中心注视等。同视机检查：三级视功能Maddox杆Baggolinni线状镜检查Worth四点灯四、斜视度的测量包括33cm和6m,右眼注视和左眼注视、裸眼（SC）和戴镜（CC）。对于非共同性斜视应行六方位的斜视角检查，向上注视25和向下注视25的斜视角是诊断AV综合症的依据。1．视野计法：2.三棱镜检查法（1）三棱镜加遮盖试法--客观斜视角；（2）三棱镜加Maddox杆--主观斜视角3.同视机检查（1）主观斜视角：使用一级画片，病人推动镜筒重合画片的位置即为主观斜视角。（2）客观斜视角：使用光源或一级画片，交替闪烁两侧镜筒的光源，直到病人两眼不再出现注视复位运动AC/A比值三棱镜度与偏向角的换算：PD（Δ）=100*tgD(°)D(°)=tg-1(PD/100)第二节手术原则和方式一、眼肌手术的一般原则1591．首选减弱术，次选加强术；2．对称性手术优于单眼性手术；3．水平斜视术中暂时性的过矫，垂直斜视避免过矫；4．水平性斜视合并垂直性斜视时，首先矫正垂直性斜视；5．矫正垂直性斜视时，优先考虑斜肌，次选直肌6．矫正垂直性斜视，以减弱上转肌为主，尽可能不削弱下转肌；二、各种肌肉的手术限量及手术效果1、内直肌：减弱：可行后徙术(见图13-1)和肌肉延长术；后徙不超过8mm，后徙1mm矫正2.5°。加强：缩短术(见图13-2)。缩短不超过10mm。缩短1mm矫正1.5°。2、外直肌：减弱：可行后徙术和肌肉延长术；后徙不超过14mm,缩短不超过12mm.。加强：缩短术。后徙1mm矫正1°，缩短1mm矫正0.75°。.3、上下直肌：减弱：可行后徙术和肌肉延长术；后徙不超过5mm,缩短不超过5mm°。加强：缩短术。后徙或缩短1mm矫正3原来的位置眼外肌图13-1眼外肌后徙术巩膜角膜结膜眼外肌图13-2眼外肌缩短术160Δ。4、下斜肌：减弱：可行后徙术和后徙前移术（转位术）；后徙6～12mm。。加强：折叠术：折叠1mm矫正1°。5、上斜肌：减弱：肌腱折叠术：4～20mm,折叠1mm矫正1～1.3Δ加强：断腱术、肌腱部分切除术和Harado-Ito术。（1）断腱术：矫正原位5～10Δ（2）肌腱部分切除术：切除1mm矫正3.7Δ（3）Harado-Ito术：矫正外旋转第三节各种斜视的手术治疗一、共同性内斜视（一）先天性：2岁以内早期治疗，双内直肌后徙（二）后天性：1、调节性屈光调节性：无手术指征。非屈光调节性：如配戴双光镜效果不佳，可考虑双内直肌后徙以降低AC/A比值。2、部分调节性：双内直肌后徙，手术量以裸眼和戴镜的斜视度的平均值计算3、非调节性：集合过强型行双内直肌后徙，分开不足型行外直肌缩短。（三）继发性内斜视感觉性内斜视（废用性外斜视：）：双内直肌后徙，欠矫5～10°。术后内斜视：肌肉复位并缩短，拮抗肌的后徙继发于麻痹性内斜视：同一般内斜视的处理。（四）特殊类型的共同性内斜视急性共同性内斜视：双内直肌后徙，手术以复视消除为原则。周期性：双内直肌后徙，手术量以斜视日的斜视度计算。161内斜手术量见表13-1。表13-1.内斜手术量内斜视度（Δ）内直肌后徙（㎜）或/和外直肌缩短（㎜）153.04203.55254.06304.57355.08405.58506.09二、共同性外斜视（一）原发性共同性外斜视间歇性外斜视：根据分型选用不同的手术方式。手术量以最大斜视度进行计算。1、分开过强型：双外直肌后徙；2、基本型：内直肌缩短和外直肌后徙；3、集合不足型：双眼内直肌缩短。恒定性外斜视：双外直肌后徙。（二）先天性外斜视：双外直肌后徙；（三）继发性外斜视感觉性外斜视（废用性外斜视）：双外直肌后徙，过矫5～１0°术后外斜视：同术后内斜视继发于麻痹性外斜视：同恒定性外斜视。（四）特殊类型的共同性斜视间歇性外斜视合并调节性内斜视：戴足矫眼镜矫正内斜视，手术矫正外斜视。162表13-2.外斜手术量外斜视度（Δ）外直肌后徙（㎜）或/和内直肌缩短（㎜）1543205425653076408650976010870129801410三．麻痹性斜视手术时机：先天性应尽早手术治疗；后天性原发病治愈或稳定，斜视稳定半年以上。（一）外展麻痹：不全麻痹：麻痹眼内直肌后徙＋外直肌缩短，必要时加对侧眼的内直肌后徙。完全麻痹：麻痹眼内直肌后徙，上下直肌移腱术或联扎术。（二）上斜肌麻痹：同侧眼下斜肌后徙（转位术）/+同侧眼上斜肌折叠术/+对侧眼上直肌缩短术（三）上直肌（不全）麻痹：对侧眼下斜肌后徙（转位术）/+对侧眼上斜肌折叠术/+同侧眼上直肌缩短术（四）动眼神经麻痹：外直肌最大量后徙，上斜肌行滑车折断后缩短缝合至内直肌附近。（五）原发性下斜肌功能过强影像外观时可行下斜肌减弱术。163五、A-V综合症（一）A-V征手术原则1．大部分明显A-V征的病人都有斜肌功能异常2．选择消除原位水平斜视的手术3．无斜肌功能异常时，水平肌肉的移位效果较好，但不能代替斜肌手术；4．减弱下斜肌或折叠上斜肌可矫正15～25ΔV征：5．双上斜肌断腱术可矫正35～45ΔA征，即产生向下注视时35～45Δ内移。A-V征的手术方式（二）无斜肌功能异常的手术方式：内外直肌上下移位：内直肌像AV尖端移位，外直肌向开口方向。如合并水平斜视，同时行相应的肌肉手术。(三)伴斜肌功能异常：V征：可行双下斜肌后徙，双上斜肌折叠，双上直肌缩短A征：可行双上斜肌断腱，双下斜肌折叠，双上直肌后徙。六.特殊类型的斜视（一）眼球后退综合征原位正位:不处理原位内斜:内直肌后徙，切忌外直肌缩短原位外斜：外直肌后徙，不做内直肌缩短。（二）分离性垂直偏斜(ＤＶＤ)上直肌后徙（6～10mm）下斜肌后徙或转位术（三）固定性斜视(Strabismusfixus)斜视侧肌肉断腱+对侧固定止端眶骨膜固定。（三）上斜肌鞘综合征行上斜肌鞘分离术。内直肌外直肌外直肌图13-1.AV综合症水平肌肉移位方向164第五节手术操作一.麻醉全身麻醉局部浸润麻醉表面麻醉球后浸润麻醉二.结膜切口和肌肉的暴露角膜缘切口穹隆切口直接结膜切口（肌止端切口）肌肉的暴露：可选择打开肌鞘膜和不打开肌鞘膜两种方式。但不打开肌鞘可避免手术中的出血、手术后粘连。三.术中并发症及处理1．出血2．找不到肌肉3．肌肉滑脱4．巩膜损伤5．脉络膜视网膜穿通6．心眼反射四.术后并发症及处理1．感染2．肉芽肿3．结膜囊肿4．粘连综合征5．眼前节缺血6．复视7．睑裂改变五、术后处理和随访视力——弱视的治疗双眼视功能的训练165没有弱视的病人应在术后一周、一月、三月进行复查，以后根据情况每3~6月复查一次。有弱视的病儿根据弱视治疗的需要进行复查。