72烟雾病

护理查房（烟雾病）刘丽霞定义脑底异常脑血管网病：是颈内动脉虹吸部及大脑前动脉、大脑中动脉起始部进行性狭窄或闭塞，颅底软脑膜动脉、穿通动脉形成细小密集吻合血管网的特征性异常脑血管疾病。脑血管造影显示密集成堆的小血管影像，酷似吸烟吐出的烟雾，又称“烟雾病”。病情介绍翟荣花，女，63岁，因言语不利伴左侧肢体活动不灵3小时于2012.3.1两点五十分以“动脉硬化性脑梗塞”、“烟雾病”收入科。患者来时神志清，精神差，不完全运动性失语，心肺腹查体无明显异常，左侧肢体肌力四级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常。T:36.7℃，P:94次∕分，R:19次∕分，BP:142∕88mmHg.头颅CT:双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞。既往有“脑梗塞”病史数年，“蛛网膜下腔出血”1月，“烟雾病”病史1月，平日生活规律，无长期烟酒史。病情介绍入院后遵医嘱给予二级护理，氧气吸入，氧流量3-4升∕分，营养神经、营养脑细胞，清除自由基，防止神经细胞氧化损伤等药物治疗。经过治疗患者言语基本流利，右侧肢体肌力Vˉ级，生命体征基本正常，于3.8日9点出院。临床表现1、起病年龄范围2-65岁，以儿童和青少年多见。有10-14岁和40岁左右两个发病年龄高峰。临床症状和体征由脑血管事件所致，主要为缺血性和出血性两组症状。根据初发症状和频率，烟雾病的缺血型占63.4%，出血型占21.6%，癫痫占7.6%，其他占7.5%.临床表现2、10岁以下儿童患者以缺血型为主，主要表现为反复发生短暂性脑缺血发作（TIA)或脑梗死，可出现运动、意识、语言、和感觉障碍，由于疾病早期脑底主干动脉狭窄或闭塞，代偿血管尚未很好形成所致。长期缺血可导致智力发育迟缓。临床表现3、成人患者特别是女性以出血型为主，较儿童患者更易发生脑室出血、蛛网膜下腔出血、脑内出血。多由侧支血管和相关动脉瘤破裂所致。头疼、意识障碍肢体瘫痪是常见症状，大量出血可导致死亡。所有患者都有癫痫发作，但多见于10岁以下儿童患者。患者翟荣花为63岁老年女性，入院主诉就是言语和肢体功能障碍，一月前因蛛网膜下腔出血在我科救治，也在当时确诊烟雾病,比较符合发病特点。病因与发病机制病因与发病机制尚不明确。烟雾病多发生在日本及亚洲其他国家，部分病例有家族史。国内吉林大学第一医院进行有关系列研究，提出烟雾病分为“继发性”和“原发性”，前者继发于神经纤维瘤变、颅咽管瘤、结核性动脉炎、颅脑外伤或放射治疗后等情况；后者为变态反应性脑血管炎所致，一般的烟雾病即指原发性者。病因与发病机制目前病因虽不明确，但下列观点被普遍接受：Willis环的主要分支（包括双侧颈内动脉末端）严重狭窄或闭塞是该病主要病变；由侧支血管形成的脑底异常血管网是继发于脑缺血的改变；临床脑血管事件是继发于脑血管的表现，包括颅内出血、梗死、TIA。（病理改变导致血管内膜增厚，官腔狭窄或闭塞，导致血管内膜损伤，而出现脑血管事件。）辅助检查1、实验室检查，主要是感染和免疫等方面的检查，有助于进一步确定原因。该患者没有进行该项检查，生化检查：LDL(低密度脂蛋白）：3.20mmol／L.2、CT和CTA:CT表现与临床类型有关。出血型患者常规CT扫描显示脑室系统、蛛网膜下腔、脑叶、基底节区的高密度影像。缺血型患者多发并局限在脑皮质和皮质下区的低密度影。CTA可显示烟雾病特征性的血管狭窄和颅底异常血管网，对诊断烟雾病具有重要意义。患者翟荣花3.1入院时CT：双侧放射冠区多发片状低密度影。辅助检查3、MRI能显示CT不能显示的小病灶，如小腔梗、脑萎缩和轻度脑室扩大。4、血管造影DSA是诊断烟雾病的金标准，可显示双侧颈内动脉虹吸段，大脑前中动脉的狭窄和闭塞，伴脑底的异常血管网，如吸烟后吐出的烟雾。还可以发现动脉瘤。治疗和用药轻症患者一般采用观察和内科治疗，其他患者可行外科治疗。1、内科治疗主要是治疗相应的脑血管事件及对症处理。2、外科治疗主要是进行血管重建，改善局部脑血流。用药和治疗（内科治疗）1、保持呼吸道通畅。2、控制血糖：高于11.1mmol／L时胰岛素治疗；低于2.8mmol／L时给葡萄糖口服或注射治疗。3、降低颅内压治疗：主要是甘露醇、呋塞米、甘油果糖。4、吸氧治疗。5、对症处理。6、预防感染。7、病情观察。意识、瞳孔、生命体征。用药和治疗8、调控血压：缺血性脑卒中患者准备溶栓者血压应控制在收缩压＜180mmHg，舒张压＜100mmHg；24小时内血压升高的谨慎处理，先处理紧张、疼痛、恶心及颅内压增高情况（提问：颅内压增高的表现）；血压持续升高收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg可缓慢降压；出血性脑卒中患者血压＞200/110mmHg时降颅压的同时平稳降压，使血压水平控制在略高于发病前或180/105mmHg左右，收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg时不需降压治疗。（提问：高血压的标准及分级）。用药和治疗9、神经保护治疗，患者翟荣花因为该次发病症状相对较轻，主要是神经保护治疗。主要药物有以下几种：依达拉奉：一种抗氧化剂和自由基清除剂。适应症：用于改善急性脑梗死所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍。用药(依达拉奉)不良反应：1、急性肾功能衰竭（程度不明）用药过程中进行多次肾功能检测并密切观察，是否出现肾功能低下表现或少尿等症状。2、肝功能异常、黄疸（均程度不明），用药过程中需检测肝功能并密切观察，出现异常情况，停止用药并正确处理。3、血小板减少（程度不明）有血小板减少表现，用药过程中需密切观察，出现异常情况，停止给药并正确处理。4、弥漫性血管内凝血(DIC)（程度不明）可出现弥漫性血管内凝血的表现，用药过程中定期检测，出现相关实验室表现和临床症状时，停药并进行正确处理。用药（依达拉奉）其他不良反应(发生率)及主要表现为:1、过敏症(0.1～5%)：主要表现为皮疹、潮红、肿胀、疱疹、瘙痒感；2、血细胞系统(0.1～5%)：主要表现为红细胞减少，白细胞增多，白细胞减少，红细胞压积值减少，血红蛋白减少，血小板增加，血小板减少；3、注射部位(0.1～5%)：主要表现为注射部位皮疹，红肿；4、肝脏(发生率5%)：主要表现ALT等升高，总胆红素升高，尿胆原阳性，胆红素尿；用药（依达拉奉）5、肾脏(0.1～5%)：主要表现为BUN升高，血清尿酸升高，血清尿酸下降，蛋白尿、血尿、肌酐升高（程度不明）；6、消化系统(0.1～5%)：嗳气；7、其他(0.1～5%)：发热，热感，血压升高，血清胆固醇升高，血清胆固醇降低，甘油三酯升高，血清总蛋白减少，血清钾下降，血清钙下降用药（依达拉奉）【注意事项】1、轻、中度肾功能损害的患者慎用（有致肾功能衰竭加重的可能）。2、肝功能损害患者慎用（有致肝功能损害加重的可能）。3、心脏病患者慎用（有致心脏病加重的可能，或可能伴有肾功能不全）。用药（胞磷胆碱钠）适应症：常用于各种原因造成的昏迷和意识障碍，如脑外伤及脑手术后的意识不清、脑血栓、多发性脑栓塞、震颤麻痹、中风后遗症、脑动脉硬化所致的脑供血不足、催眠药和一氧化碳中毒及各种器质性脑病，有促使意识清楚、改善偏瘫、肌强直、智力障碍及情绪不稳等症状的作用。对颅内出血引起的意识障碍则效果较差。用药（胞磷胆碱钠）不良反应：偶可引起失眠、头痛、头晕、痉挛、恶心、呕吐、厌食、发热及一过性低血压等反应。用药（胞磷胆碱钠）注意事项1)在脑内出血急性期和严重脑干损伤及脑手术时，不宜使用大剂量，并应与止血药及降颅压药(如20％甘露醇注射液)合用。2)颅内活动性出血者及小儿、孕妇慎用。3)尽量少作肌肉注射。4)治疗帕金森病应与抗胆碱药并用。用药（奥拉西坦）适应症：适用轻中度血管性痴呆、老年性痴呆以及脑外伤等症引起的记忆与智能障碍。应不良反：本药不良反应较少，可有焦虑不安、皮肤瘙痒、皮疹、恶心、胃疼等，停药后症状自行消退。少数患者出现精神兴奋和睡眠异常。用药（硫酸软骨素）临床作用：降血脂药。主要用于治疗高脂血症。其临床应用包括：1．硫酸软骨应用于防治冠心病、心绞痛、心肌梗死、冠状动脉粥样硬化、2．硫酸软骨素用于治疗神经痛、神经性偏头痛、关节痛、关节炎以及肩胛关节痛，腹腔手术后疼痛等。3．预防和治疗链霉素引起的听觉障碍以及各种噪音引起的听觉困难、耳鸣症等，效果显著。4．对慢性肾炎、慢性肝炎、角膜炎以及角膜溃疡等有辅助治疗作用。5．近年来报道，鲨鱼软骨中的软骨素有抗肿瘤的作用。此外，硫酸软骨素还应用于化妆品以及外伤伤口的愈合剂等。6．硫酸软骨素还用于滴眼剂。用药（硫酸软骨素）【不良反应】个别有胸闷、恶心、牙龈少量出血等。护理问题与护理措施1、焦虑、恐惧：与担心疾病预后与疾病致残有关。护理措施：（1）加强心理疏导，关心尊重患者，指导患者正确面对疾病，克服急躁心理和悲观情绪，增强患者战胜疾病的信心。（2）避免各种不良刺激。2、自理能力缺陷：与烟雾病导致脑缺血影响脑功能有关。护理措施：（1）协助完成各项日常生活。（2）加强心理疏导，鼓励、指导患者独立完成进食、穿衣等简单动作。（3）床边加用床档，以防跌倒、坠床。3、躯体移动障碍：与偏瘫和身体失去平衡有关护理措施：（1）指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼，对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。（2）讲解活动的重要性。（3）、鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。（4）、卧床期间协助病人生活护理。护理问题与护理措施（5）、提供循序渐进的活动锻炼：（5、1）帮助病人慢慢的呈坐位。（5、2）让病人站起之前在床的侧面自由摆动双腿几分钟。（5、3）最初下床限制15分钟，每天三次。（5、4）病人可耐受，下床时间增加至30分钟。（5、5）在没有协助的情况下逐渐行走。（5、6）搀扶病人下床坐轮椅或椅子每天四次。护理问题与护理措施（6）鼓励适当使用辅助器材运动。（7）对病人的每一点进步给于鼓励。（8）在卧床期间不能发生感染。（9）采取预防便秘措施。（10）鼓励病人表达自己的感受。护理问题与护理措施4、语言沟通障碍：与烟雾病影响脑功能有关。护理措施：1、和病人建立非语言的沟通信息。（1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。（2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。（3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。2、鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。3、当病人有兴趣试沟通要耐心听。护理问题与护理措施4、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。5、训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。6、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。7、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。健康宣教1、生活规律，避免劳累、熬夜等，避免脑血管事件发生。2、老年烟雾病患者控制理想的血压水平。3、注意合理体育锻炼，增强体质，避免感冒、肠道感染性疾病。4、老年烟雾病患者有语言、肢体功能障碍者应坚持合理功能锻炼。5、定期医院复查。谢谢！