16-陈文劲-回归神经重症的应用生理

神经重症的应用生理ApplyingPhysiologyinNeurocriticalCare2015脑外伤的病人，如果到我们ICU时还活着。。。他（她）就不会死掉！除非我们犯错！！！黄胜坚CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU评估治疗监测监测改变治疗：休克•临床事件描述：死亡过程中的暂停，特点为脉搏不能感知、细数及冷汗－JohnCollinsWarren(1895)•生理描述：血管床和血管内容量不匹配造成的外周循环功能衰竭－Blalock(1930)•描述心输出量不足以使血液充盈动脉血管，血压也不足以保证器官和组织的足够血流－Simone(1964)•病理生理学描述：全身灌注异常导致的以广泛细胞缺氧及重要器官功能障碍为特征的临床综合征—Fink•有效组织灌注显著且普遍降低，导致可逆性细胞损伤，若组织灌注不足持续存在，细胞损伤将进入不可逆状态。脑：是代谢器官吗？•缺血缺氧性脑病？•脑组织灌注不足？•脑灌注代谢失衡？•脑细胞能量代谢异常？•脑细胞氧利用障碍？•……颅内高压就是脑水肿？脑水肿就是脑休克？如何解释RCT的阴性结果？•临床研究方案设计欠缺？•临床研究结果解释不合理？•统计学的数字游戏？•现象背后的本质是什么？IICP治疗：stepwise？Bundle？Trigger?对症？对因？Furthermore,weshouldrecognizethatcurrenttreatmentsthatareinitiatedinresponsetointracranialhypertensionaresimplisticandoftenill-focused.此外，我们应该认识到：当前的以颅内高压为出发点的治疗方案过于简单并且常常是失焦的。Currentprotocol-drivenapproachesusea“onesizefitsall,”staircaseapproachwithanescalatingintensityoftherapy,regardlessoftheunderlyingpathophysiologicalfeatures.Moreindividualizedapproachesmaybepreferable,butwearenotyetabletoidentifyspecificcausesofIncreasedintracranialpressurewithsufficientreliability.目前的指南化的治疗措施是“一条指南打遍天下（onesizefitsall）”的阶梯化治疗方案，逐级增加治疗强度，而不考虑疾病背后的病理生理学特点。也许更可取的方法是采取更加个性化的治疗方案，但我们目前尚无充分可信的证据来确定颅内压增高的特殊原因。Returntoapplyingphysiology稳态（Homeostasis）的建立与维持•颅内压稳态的建立与维持•脑血流稳态：全脑和局部•温度稳态：散热、保温和产热调节•神经兴奋与抑制的稳态•脑内环境的稳态•神经调节与体液调节脑自身如何实现灌注与代谢匹配？•脑血管自动调节功能（CA）:脑自我保护功能•血脑屏障(BBB)：脑自我保护功能•脑血流量：占心输出量（CO）的15-20%；供能；散热。•脑代谢：体重的2%，消耗20%氧；60%ATP；循环停止10秒就出现意识障碍，5-6分钟神经损伤不可逆。基本无储备。大脑是需求最苛刻的器官吗？证明或证伪•脑血流是恒定的吗？脑温的调节：Thermoregulation脑血流量CBF•脑的血液供应取决于脑的活动状态–ThePrinciplesofPsychology:•Wemustsupposeaverydelicateadjustmentwherebythecirculationfollowstheneedsofthecerebralactivity.–Bloodverylikelymayrushtoeachregionofthecortexaccordingasitismostactive,butofthisweknownothing.WilliamJames(1890)脑血流量CBF•CBF的多样性功能，导致多机制的CBF调节。–脑血流的目的：•Glucose+O2•清除CO2•脑部散热脑血流量CBFCBFPaO215050PaO230mmHg,CBF的增加达到100%。CBF＞＞CMRO2PaO2与CBF：mmHg脑血流量CBFCBFPaCO28020PaCO2与CBF：mmHgPaCO2:2080mmHg的范围，1mmHg∝35%的CBF。脑血流量CBFCO2与细胞内H+：CO2易溶于水，经血流迅速从组织中洗脱。CBF的增加，加快CO2的清除，有利于调节控制细胞内液的pH。CO2脂溶性强，易透过血脑屏障及细胞膜，从而直接影响细胞内液的pH。血液的H+难以透过血脑屏障，因此，对细胞内液的pH影响非常有限（SiesjoBK,1978）。动物实验：PaCO2从40mmHg增加到60mmHg，全脑的血流量增加到100%（Grubbetal.,1974）。Cell脑细胞的pH与抽搐（O2+Glucose）Lactate+pHi6.4SeizuresPekkaMellergard,1987脑血容量（Cerebralbloodvolume,CBV）：人类的CBV约占脑容量的4%（60ml）5%25%70%CBF增加60%，而CBV只有5%的增加。•CBF的增加为什么不会导致脑的肿胀？–密闭的骨性颅腔没有延展性,ICP的作用。–CBF的增加对CBV的影响极其有限（60%:5%）。–脑搏动与脑脊液的调节作用。Vtotal=Vcef+Vblood+Vbrain10%5%85%CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU脑的自我保护功能：脑血管自主调节功能（CA）本质是：脑根据代谢需求调节脑血管舒缩调节脑血流量。脑血管自主调节功能的各个机制是相互独立的。CA对于保证颅腔内容积稳定至关重要。理解CA：CA与、ICP、Bp注意CA是肌源性的。通过调节血管直径改变脑血管阻力。寻找适当的脑灌注：滴定治疗脑血管自主调节功能受损或丧失的情况下，CPP与CBF，CBV和ICP呈正比。此种状况下，适当的脑灌注压选择变得异常重要；不适当的灌注压会造成不适当的脑灌注，意味着脑缺血或充血。灌注压过高或过低对患者都会造成损害。[7]7.J.H.vanBlankenstein,etal.Effectofarterialbloodpressureandventilationgasesoncardiacdepressioninducedbycoronaryairembolism.JApplPhysiol,1994;77:1896-1902.CA、Bp&ICPEffectivesedationandstressreductionSedatives(midazolam,propofol,thiopental)combinedwitha2-agonistandb1-blockade.*Cautiontoavoidsideeffectsofbarbiturates(e.g.pneumonia,ARDS,fever).Clonidinemayhaveadversea1-agonistic(vasoconstriction)effectsathighdosesa2-agonist“dexmedetomidine”CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU评估治疗监测TCD评估脑血流灌注：指导CPP调整ABP137/71MAP93ICP38CPP55ABP170/92MAP116ICP39CPP77脑灌注和脑血管自动调节功能临界闭合压：CrCP脑顺应性理论实际HYPOTHERMIA7PENTOBARBITAL6HYPERVENTILATION5OSMOTHERAPY4CPPOPTIMIZATION3SEDATION2SURGICALDECOMPRESSION1ColumbiaStepwiseICPProtocol普遍认识的继发神经损伤因素：颅内高压•Midazolam5-20mg/h+•Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1+•Fentanyl2-5gkg-1h-1+•1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv.+•2-agonistclonidine0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.(已由右美托米啶替代)+•维持正常血容量，适度液体负平衡：速尿1-3mg/hr+•维持胶体渗透压和携氧能力：ALB≥40g/L;Hb≥12.5g%隆德概念的BUNDLE：GCS9分镇静控制应激反应脑灌注的质和量的管理镇痛脑创伤患者的临床救治流程：肌松试验舒马赫的“冷静”治疗问题•镇静为什么会降低颅内压？•低温为什么会降低颅内压？FAQ：昏迷的患者为什么还需要镇静？受伤的脑组织是否还活着?•CT成像有局限性•ICP监测有局限性•昏迷，预后不确定性•代谢显像表明组织大部分仍然活着•有风险•代谢危机状态CBFFDGPre-OPPost-OpOEFCHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU•昏迷不等于脑细胞死亡•昏迷不等于没有感觉•昏迷不等于不知道疼痛和伤害•昏迷不等于没有需求或需求降低•昏迷不等于休息！！！•昏迷：可能是一种保护，更可能损伤在继续！！！需要连续、动态评估：病理、功能、结构、压力、血流、电生理、代谢。寻找继发神经损伤的风险因素并加以控制！颅内压定义：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力通常以侧卧位时腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺所测得的脑脊液压为代表。颅内压增高的控制思路：ThinkDifferent.脑脊液引流CPP,PEEP,过度通气；体位；颈位；静脉窦支架…LUNDtherapy渗透压治疗镇静，低温。外科手术减压控制IICP：减少颅腔內容积，哪怕5ml也好！！！脑温度、血流和代谢（电生理）的耦合CrossTalk脑代谢脑血流量颅内压脑温脑血容量脑电活动ReturntoapplyingphysiologyMatchingTreatmentwithCausethecausalmechanismoftheriseinICP.在采取颅内高压干预治疗前，先排除一些简单的导致颅内高压的因素：•头位、颈位和体位•气道通畅、呼吸障碍•疼痛和躁动•人机对抗•胸腹腔高压•发热•低氧血症和高碳酸血症•低钠血症（Na120）•新发颅内出血，占位，颅腔变小thecausalmechanismoftheriseinICP.除外或纠正上述因素后：简单的需考虑下列三大因素：1.迅即增加的CBV导致充血性脑肿胀：•脑血管自动调节功能受损，动脉扩张（主动和/或被动）•静脉回流受阻（胸腹腔高压、颅内静脉窦闭塞）2.脑水肿：任何形式的脑水肿均可以发生(Miller,1979).•脑挫伤灶周、血管源性水肿•静水压性脑水肿（被挤压的脑组织减压后水肿）•细胞毒性水肿（缺血）•渗透性水肿（低钠血症）3.脑脊液流出受阻（极少发生在颅脑创伤早期）ActaNeurochir(1993)[Suppl]57:152-159ManagementofIntracranialHypertensioninHeadInjury:MatchingTreatmentwithCauseJ.D.Miller,I.R.Piper,andN.M.DeardenDepartmentofClinicalNeurosciences,UniversityofEdinburgh,Scotland,U.K问题•受损的脑组织为什么会充血？•脑外伤？•SE？•脑热池？ICP增高背后的故事：缺血还是充血？ICP、CPP&CBFICP、CPP&CBFReturntoapplyingphysio