2010非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识解读

非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识解读非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识•背景•共识框架•总结背景NAFLD与MS及糖代谢异常/糖尿病密切相随，我国有报道在上海无糖尿病史的NAFLD人群中，糖代谢异常者高达50%，其中糖尿病前期状态达35.5%，新诊断糖尿病者达14.5%。我国内分泌代谢医师在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）诊断和处理方面尚存在问题，中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组讨论制定了《非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识》刘蒙，颜红梅，高鑫，等。非酒精性脂肪肝病患者中肝酶与代谢综合征的关系，中华医学杂志，2007，987：253-255非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识•背景•共识框架•总结诊断NAFLD应结合临床特征和实验室检查影像学检查中肝脏超声价廉、简便、无创，可用于脂肪肝筛查和初步诊断。影像学检查影像学确认肝脏脂肪变性–腹部超声：满足3项中的2项者视为脂肪肝•肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏•肝内管道结构显示不清•肝脏远场回声逐渐衰减非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010）,ChinJHepatol2010;18(3):163-6超声诊断方法影响因素1、肥胖患者的腹部皮下和内脏脂肪增厚使脂肪肝诊断敏感性和特异性分别降低49%和75%2、肝脏脂肪含量低于20%的患者，敏感性仅有55%。3、肝纤维化也可以使肝脏回声增强，可能误诊为脂肪肝。因此要结合临床和其他实验室资料判断是否存在肝纤维化非酒精性脂肪性肝病组织病理学诊断非酒精性脂肪性肝病的病理改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性，依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD可分为：单纯性脂肪肝NASHNASH相关性肝硬化NAFLD患者肝活检的适应证常规检查难以明确诊断的患者。进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者。入选临床试验的患者。由于其他目的而行腹腔镜检查（如胆囊切除术、胃捆扎术）的患者2006年亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊疗指南代谢紊乱的诊断和评估NAFLD诊断一旦确定，应对患者代谢紊乱状况和心血管风险进行评估。对代谢紊乱的评估包括常规测定体质指数、腰围、血压、血糖、血脂谱，评估代谢综合征及各组分，并评估是否伴其他内分泌疾病和心血管风险。代谢综合征的诊断标准腰围≧90cm(男)，≧80cm（女）含以下任何四项异常中任何两项异常就可诊断代谢综合征高甘油三脂血症甘油三酯≧150mg/dl(1.7mmol/L)HDL-C降低HDL-C﹤0.9mmol/L(男)，﹤1.1mmol/L(女)血压升高血压≧130/85mmHg空腹血糖升高FPG≧5.6mmol/L,或曾经诊断过2型糖尿病生活方式治疗对超重或肥胖（腹型肥胖）的NAFLD患者，应将以减轻体重为目的的生活方式治疗作为首选，包括以下内容：①运动行中等程度运动锻炼每天至少30分钟；②控制饮食，限制热卡饮食，[建议25kcal/（kg·d)]或将目前饮食减少500kcal/d③减轻体重目标，最初6个月内减轻目前体重的5%～10%④减轻体重速度每周体重下降不宜超过1.6kg，否则导致脂肪肝加重。应避免应用引起肝损伤或脂肪肝的药物。药物治疗1、保肝抗炎药物：经基础治疗3～6个月无效，且伴肝酶增高，MS，2型糖尿病伴NAFLD患者以及肝活检证实为NASH和病程呈慢性进展性者，可合理选用多烯磷脂酰胆碱维生素E水飞蓟宾S-腺苷蛋氨酸还原谷胱甘肽类等1～2中药物作为辅助治疗。2、降低肝脏脂肪含量：胰岛素增敏剂类，目前暂不建议对无糖尿病异常的NAFLD患者常规应用此类药物治疗多烯磷脂酰胆碱改善NASH患者肝功能及肝结构的疗效分析——长期双盲随机前瞻性临床研究研究设计研究性质–一项长期(1998年-2012年)、前瞻性、随机、双盲临床研究研究对象:处理:–所有患者均给予基础治疗(饮食和运动)+药物治疗(二甲双胍,1000mg/d)–干预组额外补充多烯磷脂酰胆碱(易善复,1368mg/d)–长期随访(7年)的患者,每年至少进行2次肝功能及腹部B超检查糖尿病合并NASH患者(N=215)干预组(n=178)完成随访(n=152,85.4%)长期随访(n=114,64%)对照组(n=37)完成随访(n=37)易善复显著降低NASH患者肝脂肪含量66.4%(101/152)的易善复干预组患者肝脏B超结果显著改善(p=0.02)81.6%(93/114)的易善复长期干预组患者肝脂肪含量显著降低易善复长期干预有助NASH患者糖尿病控制易善复长期干预组患者糖尿病有效控制率高达86.0%(98/114),尤其糖化血红蛋白指标显著改善易善复有效延缓NASH患者肝纤维化进展易善复干预组患者肝纤维化进展显著延缓(p=0.03).随访与评估NAFLD一旦诊断，根据病情制定相应治疗方案并实施后，应进行定期评估。评估内容包括疗效评估、代谢指标评估以及肝脏炎症分级和纤维化程度评估。非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识•背景•共识框架•总结总结代谢综合征及其相关组份对NAFLD和NASH具有强烈的预示作用。NAFLD的早期诊断需要重视代谢综合征及其相关组份的患者。影像学检查中肝脏超声价廉、简便、无创，可用于脂肪肝筛查和初步诊断。诊断NAFLD时需要排除其他可引起脂肪肝和肝损害的因素。NAFLD一旦诊断，根据病情制定相应治疗方案并实施后，应进行定期评估。