认知与知觉障碍的康复

认知与知觉功能障碍的康复主要内容概述注意力障碍记忆力障碍解决问题能力障碍知觉障碍第一节概述-基本概念认知(cognition)是认识和知晓事物过程的总称。包括感知、辨别、记忆、学习、注意、理解、推理和判断方面的能力。实际上认知是大脑为解决问題而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能。认知障碍(cognitivedeficit)是认识过程一方面或多方面的损害，导致上述过程效率的降低或功能的受损。概述-基本概念知觉(perception)是人对客观事物各部分或属性的整体反映，是对事物的整体认识或综合属性的判别。知觉以感觉为基础，但不是感觉的简单相加，而是对各种感觉刺激分析与综合的结果，是大脑皮质的高级活动知觉障碍(perceptiondeficit)指在感觉传导系统完整的情况下大脑皮质特定区域对感觉刺激的认识和整合障碍。一、分类由于损伤部位和损伤程度不同，脑损伤患者可表现出不同形式和程度的认知与知觉障碍（一）注意力及其障碍注意力(attention)一般指人们集中于某种特殊内、外环境刺激而不被其他刺激分散的能力。是一个主动过程，包括警觉、选择和持续等多个成分。脑损伤后注意力的下降或受损为注意障碍。（二）记忆力及其障碍记忆(memory)是一种动态过程，一般是指既往经历、信息的获得、保留与提取。它涉及到编码(encoding)、贮存(storing)和提取(retrieving)三个过程。脑损伤后记忆能力的下降或丧失为记忆障碍。记忆障碍（MemoryDeficits）遗忘综合征难以学习和记住各种新的信息短期记忆可以基本正常不能回忆或遗忘发生之前的事情时间由数分钟至数年不等其他认知能力基本正常分类逆行性遗忘(retrogradeamnesia)顺行性遗忘(anterogradeamnesia)(三)推理/判断问题大面积脑损伤后，将出现高水平的推理/判断问题(reasoning/judgmentproblems)为主的思维障碍。表现为分析和综合信息困难，抽象推理能力降低，判断能力差，解决问题能力差。(四)执行功能障碍执行功能(executivefunctiondeficit)指允许人们进行目标明确的活动时的多个认知成分，基本成分包括达到一个目标的策划或计划，启动和完成预定目标所需要执行的步骤；也包括监督完成工作，必要时修正行为的能力。许多脑损伤患者难以选择并执行与活动有关的目标，不能有效组织解决问题的办法。(五)交流障碍交流障碍(communicationdisorders)是脑损伤后另一个常见问题。通常表现为语言表达、听觉理解、阅读、书写等能力的障碍。（六）失认症（agnosia）脑损伤后对先前已知的事物的后天性辨认能力的损害。是借助某种感觉来认识事物的能力障碍，是由于大脑皮质功能障碍而使感觉信息向概念化水平的传输和整合过程受到破坏所致。常见的失认症的类型视觉失认（visualagnosia）（1）物体失认（2）面容失认（3）空间/结构失认（4）颜色失认触觉失认（tactileagnosia）听觉失认（auditoryagnosia）单侧忽略（unilateralneglect）（七)失用症（apraxia）在非肌力下降、肌张力异常、运动协调性障碍、感觉缺失、视空间障碍、语言理解障碍、注意力差或不合作等情况下，不能正确地运用后天习得的运动技能进行目的性运动的运用障碍。表现为双侧或一侧的失用。多见于左侧脑损伤的患者，且常合并失语(八)躯体构图障碍(bodyschemedisturbance)指缺乏对自身的视觉和心理印象，包括对自身的感觉，特别是与疾病有关的感觉，不能辨别躯体结构和躯体各部位的关系。常见躯体构图障碍有左右分辨障碍、躯体失认、手指失认、疾病失认等。其中手指失认很少单独出现格斯特曼综合征（Gerstmann'ssyndrome）指双侧手指失认（fingeragnosia）同时合并左右分辨障碍（bilateralspatialagnosia）、失写（agraphia）、失算（acalculia）。与优势半球角回损伤有关，故又称角回综合征(九)图形-背景分辨困难（difficultyinfigure-groundidentification）指不能忽略无关的视觉刺激和选择必要的对象，故不能从背景中区分出不同的形状，不能从视觉上将图形与背景分开。常见的有空间定位障碍、地形定向障碍、物体恒常性识别障碍、距离与深度知觉障碍等第二节注意障碍神经心理测试注意水平的特定评估划消测验（cancellationtest）日常专注力测试(testofeverydayattention,TEA)注意网络测验（attentionnetworktest，ANT）持续注意反应时间(SART)持续性操作测验(CPT)符号-数字模式测验(SDMT)步调听觉连续附加任务测试(PASAT)威斯康星卡片分类测验(WCST)斯特鲁普色-词测验（SCWT）颜色连线测试(CTT)六元素测验(SET)1．同步听觉系列加法测验测量时要求患者将60对随机数字做加法。如“2-8-6-1-9…….”，患者在“8”后面即开始做加法，即将后面一个数字加前面的数字并将答数写下正确的反应是“10-14-7-10”。2.符号-数字模式测验内容以印刷好的符号呈现给受试者，共有120个符号；观察90秒内能填出或说出多少个数字。操作受试者将符号转化为数字；让患者可书写出较熟悉的数字做反应；也可以口头说出数字。兴趣法使用电脑游戏、专门编制的软件、虚拟的应用等。示范法示范想要患者做的活动，并给予语言提示，使患者视觉、听觉都调动起来，加强注意。奖赏法常用的代币法，一些毛公仔、巧克力、各种卡通小贴片等作为小奖品，激发患者的热情。电话交谈鼓励不同住的家人、亲友和朋友打电话给患者聊天，特别是他所感兴趣的问题，可以无话不谈。作业治疗标准评估方法功能活动行为观察第三节记忆障碍Rivermead行为记忆测试（RivermeadBehavioralMemoryTest,RBMT）日常记忆能力的测试，但侧重评估患者记住功能性记忆活动的能力或完成需要记忆的功能性技能；己在西方70多个国家广泛应用,并被证明有简短、易懂、易使用、易解释、患者易于完成的特点；有儿童、成年版RBMT,每个版本有十一个项目,分别有4套供选择使用。中文版的文化调适分测验图片中,人物的肖像也由中国人取代了外国人故事也改为本地新闻,但需要记忆的要点数目不变二、记忆障碍的康复方法代偿法外在性训练策略或创新性方法环境适应新技术应用治疗法内在性训练策略或传统方法无错性学习(errorlesslearning)助记术(mnemonicdevices)视觉失认触觉失认听觉失认常见失认症的类型第四节失认症一、视觉失认（visualagnosia）指在非语言障碍、智力障碍、视觉障碍等情况下，却不能通过视觉认识原来熟悉物品的质、形和名称。视觉失认与大脑左、右半球颞一顶一枕联合皮质（区）的损伤密切相关。视觉失认包括视物体失认、面容失认、同时失认及颜色失认等。（一）物体失认（objectagnosia）指在非视力和视野等原因，不能通过视觉识别常用物品，但可通过其他感觉如触、听觉来识别。是失认症中最常见的症状。物体失认的评价物品命名或辨认对日常用品的实物或照片命名或对物品的特征进行描述；或检查者说出名称，由患者在实物或照片中指出。物体失认的评价复制图形复制并命名常见物品的线条图形物体失认的评价借助视觉以外的感觉通路命名物品利用触觉、听觉、嗅觉等给物品命名。评价结果判定有物体失认者：命名物品（×）描述物品（×）选择物品（×）复制物品（√）通过视觉以外的感觉通路命名（√）物体失认与命名性失语的区别物体失认不能通过视觉命名或描述所见物品，也不能从陈列品中选择物品；但能通过视觉以外的感觉通路进行命名。命名性失语不能通过视觉及视觉以外的感觉通路对物体命名，但能从陈列品中选择物品，也能对描述所见物品的特征。面容失认（prosopagnosia）指视力保留，能认识面孔，也能分辨不同的面部表情，但不能通过面容识别以往熟悉的人，却能通过声音、步态、服装或发型等识别。面容失认的评价面部识别和命名对其亲人、朋友或熟悉的公众人物的照片进行辨认和命名。利用其他感觉特征识别如声音、步态、服装等。有面容失认者不能利用视觉对面部识别和命名，但能通过其他感觉特征识别。同时失认（simultaneousagnosia）不能一次感知一个以上的事物。虽然每一部分的视知觉都正常，却不能把握部分和部分之间的关系，因而不能了解物品的整体意义。同时失认是视觉信息的整合障碍。同时失认的评价数点测验：要求患者对一张整版印有印刷符号如小圆点的作业纸数点。描述或复制图画：要求患者描述或复制一幅通俗的情景画。如在数点测验时仅注意版面的某一部分，或仅描述情景画的具体细节而不能作整体描述者应考虑存在同时失认。颜色失认（coloragnosia）指能通过视觉区别各种颜色的不同，但不能辨认颜色的种类，是后天性皮层病变引起的色彩认知障碍。颜色失认的评价颜色命名颜色匹配颜色辨别视觉失认的作业治疗（一）改善功能的作业活动识别训练识别物品识别照片识别颜色（二）功能适应性训练使用视觉外的正常感觉输入方式。在物品上贴标签进行提示；把不能识别的人物名字写在其不同拍摄角度和光线的面部照片上。二、触觉失认（tactileagnosia）指触觉、温度觉、本体感觉以及注意力均正常，却不能通过触摸识别原已熟悉的物品，不能说出物品的名称，也不能说明和演示物品的功能、用途等。触觉失认见于顶叶的病变。触觉失认的评价辨质觉辨认测验闭眼触摸粗砂纸、细砂纸、布料、绸缎等。形态觉辨认测验闭眼触摸一块塑料几何图形进行辨认；然后睁眼从中寻找出与刚才触摸的相同图形。触觉失认的评价实体觉辨认测验在桌放球、铅笔、硬币、曲别针、纽扣、积木、剪刀等先让患者闭目用手触摸其中一件，然后放回桌面让患者睁开眼睛，从中挑出刚才触摸过的物品触觉失认的评价语义相关性检查用手触摸三种物品（如短小的铅笔、橡皮、牙签），从中选出两个语义相关的物品（铅笔和橡皮）。在上述检查中左、右手分别测试。视觉识别测验要求患者看物品图片后对其命名。有触觉失认症者辨质觉辨认测验（×）形态觉辨认测验（×）实体觉辨认测验（×）语义相关性检查（×）视觉识别测验（√）触觉失认的评价触觉失认的作业治疗（一）改善功能的作业活动感觉刺激用粗糙的物品沿患者的手指向指尖移动进行触觉刺激；用手掌握锥形体刺激压觉感受器；摩擦刺激和压力刺激交替进行。辨识训练闭目用手感觉和分辨不同的材料。触觉失认的作业治疗（二）功能适应性训练ADL训练强调利用视觉或健手帮助患肢进行感知，重视对物体的形状、材料、温度等特质的体验。提高对障碍的认识帮助患者了解触觉失认所造成的潜在危险（如在厨房），避免损伤。三、听觉失认（auditoryagnosia）指非听力下降或丧失，能判断声音的存在，但不能识别和肯定原本熟悉的声音的意义。作业治疗-改善功能的作业活动建立声与发声体之间的联系：治疗师吹一个口哨，患者吹另一个口哨，然后让他将口哨的图片与写有口哨字样的图片配对分辨发声和不发声体：治疗师让患者细心听（不让看）吹口哨的声音，然后让患者从画有锤子、水杯、闹钟、口哨的图片中认出口哨改善功能的作业活动声-词联系：治疗师用录音带提供猫叫、狗吠、鸟鸣等声音，让患者找出与叫声一致的动物的词卡声辨认：治疗师从发“a”音开始，令患者对着镜子模仿此音，数次后，出示一张写有“啊”字音的字卡，再令患者模仿此音；下一步加入元音“i”、“ao”、“u”，分别出示相应的字卡功能适应性训练主要是指导患者利用其它感官进行代偿，如把门铃附加闪灯等第五节失用症（apraxia）指在非肌力下降、肌张力异常、运