59危急值项目的应用评估

危急值项目的应用评估陈瑜浙江大学医学院附属第一医院2008.6.27新疆乌鲁木齐危急值的定义危急值(criticalvalue,panicvalue)：极度异常的检验结果，如果不给予及时有效治疗，病人将处于危险的状态危急值报告制度最早由Lundberg(1972)提出，已经被世界各地所采用LundbergGD.Whentopanicoverabnormalvalues.MedLabObserver.1972;4:47-541972199019971998危急值概念首次提出危急值临界表危急值需根据临床需要调整危急值的比较研究危急值的实践参数近几年危急值的定义最常见危急值项目包括pH、pCO2、pO2、Glu、K、Na、Ca、PT、APTT、WBC、PLT等其它危急值项目肌酐、尿素氮、细菌培养阳性标本、HIV阳性、心肌损伤标志物、药物浓度及特别异常其它检验结果其它部门的危急值报告如心电图、B超、放射危急值报告制度的现状国内学者对危急值的概念、危急值项目设置、作用和意义等有所认识中国医院协会《2007年患者安全目标》第4点明确要求建立危急值报告制度管理体系要求ISO15189、美国病理家学会（CAP），JCAHO等管理体系的有明确要求危急值报告制度的现状危急值应用的复杂性危急值报告涉及实验室、护理部、临床医生，直接关系到患者的安全问题，越来越受到社会关注危急值报告制度一般通过电话报告，实验室和医护人员进行沟通、解释，要求接听者把结果重复一篇，并作相应记录确认危急值结果实验室一旦出现危急值，检验者在确认检测系统正常情况下，立即复检，确认是危急值过多的危急值报告会影响到实验室和临床的工作效率，增加成本如何制定危急值报告制度标准指南CAP关于危急值项目及危急值范围标准指南和调查报告可作为临床实验室设置和调整危急值项目的参考依据医院实际情况根据医院规模、专科特色、标本量等实际情况，制定符合实验室和临床要求的危急值项目和范围如县级医院，可以把危急值的高低限设得宽一点一些非危急值项目的特别异常结果也可作为危急值报告Itistimetoextendthelaboratorycritical(panic)valuesystemtoIncludevitalvalue.LundbergGD.MedGenMed,2007;9:20浙江大学医学院附属第一医院检验科危急值项目列表参照美国临床病理协会调查报告，并征求相关科室专家意见试验项目单位危急值低限危急值高限标本血液酸碱度(pH)-7.107.59动脉血二氧化碳分压(pCO2)mmHg2075动脉血氧分压(pO2)mmHg40-动脉血血糖(Glu)mmol/L2.527.8血清血钾(K)mmol/L3.06.0血清血钠(Na)mmol/L115160血清血钙(Ca)mmol/L1.63.5血清凝血酶原时间(PT)s-30血浆活化部分凝血活酶时间(APTT)s2080血浆WBC109/L1.550.0血液PLT109/L201000血液危急值记录如何设置危急值？如何调整危急值？如何评估危急值？危急值的数据挖掘过程数据来源用Powerbuilder7.0软件开发工具从实验室信息系统中获取2006年所有的危急值项目原始数据以试验项目为单位保存为VFP的DBF数据库，内容包括标本号、申请科室、试验结果、接收时间、报告时间等数据预处理对不符合规范的数据进行处理,如试验结果中包含“两次”、“二次”、“已复”等中文字符用VFP软件把这些字符删除，使用所有数据符合规范要求数据分析用VFP6.0的SQL查询语句对原始数据进行汇总用EXCEL和SPSS软件进行后期数据处理分析0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%45.0%50.0%55.0%60.0%(2-2.2)2.2-2.4)2.4-2.6)2.6-2.8)2.8-3.0)3.0-3.2)精神症状乏力腹胀纳差呕吐恶心尿多胸闷心率快气急睡眠差肌力下降图表现出各症状在K2.8时变化较杂乱从2.6-2.8，2.8-3.0时，12个症状中有10个呈下降趋势2.8-3.0到3.0-3.2时，12个症状均呈下降趋势01002003004005006007008009002.0-2.2)2.2-2.4)2.4-2.6)2.6-2.8)2.8-3.0)3.0-3.2)(5.8-6.0)(6.0-6.2)6.2-6.4)6.4-6.6)6.6-7.0)7.0-8.0)8.0病人数症状数有症状的病人数危急值应用评估内容危急值发生率危急值发生频度天内分布危急值发生频度周内分布危急值发生频度部门分布危急值范围调整危急值项目周转时间危急值发生率所有危急值的构成比血液酸碱度(pH)二氧化碳分压(pCO2)氧分压(pO2)血糖(Glu)血钾(K)血钠(Na)血钙(Ca)凝血酶原时间(PT)活化部分凝血活酶时间(APTT)WBCPLT危急值发生率0123456789血液酸碱度(pH)二氧化碳分压(pCO2)氧分压(pO2)血糖(Glu)血钾(K)血钠(Na)血钙(Ca)凝血酶原时间(PT)活化部分凝血活酶时间(APTT)WBCPLT危急值发生率检测项目危急值数占所有危急值的构成比2006年的项目数危急值数占该项目的构成比血液酸碱度(pH)4492.01203092.21二氧化碳分压(pCO2)9114.08203114.49氧分压(pO2)17898.00203098.81血糖(Glu)5672.541653400.34血钾(K)430519.261671312.58血钠(Na)5402.421666330.32血钙(Ca)10504.701579080.66凝血酶原时间(PT)15016.72504302.98APT6953.11162704.27WBC490321.942763921.77PLT564225.242755602.05合计22352100.0013365931.67危急值发生率2006年数据显示危急值占危急值项目的1.67%，危急值数量尚可接受其中pO2的危急值数占该项目的8.81%，主要与标本有关，部分动脉血其实是静脉血，如肾病中心的部分患者就是采集静脉血做血气分析危急值发生频度天内分布4.53.84.23.43.33.63.02.82.41.61.31.51.81.91.51.51.64.03.91.83.53.53.33.60500100015002000250030003500400045000-11-22-33-44-55-66-77-88-99-1010-1111-1212-1313-1414-1515-1616-1717-1818-1919-2020-2121-2222-2323-0一天内时间段(h)危急值数系列3门诊住院门诊、住院患者危急值数和时间段的关系注：0～1时间段是指从0点整开始到小于1点，其它类推。柱形上的数字是该时段危急值数的构成比(%)。危急值发生频度部门分布010002000300040005000600070008000急诊中心肾脏病中心心胸外科心血管内科普通门诊血液病病房肾移植病房肝胰移植病房监护病房普通外科病房普通内科病房部门危急值数其它PTpO2WBCPLTK危急值发生频度周内分布0100020003000400050006000日一二三四五六星期危急值数门诊住院危急值分布特点分析特点主要集中在上午，以急诊中心、血液病和移植病房为主，这些和医院的工作习惯、临床医疗特色等有关周分布危急值数在周一、四出现高峰，可能与医院周末关闭门诊、实验室休息，较多病人集中在周一做检验周四是手术高峰，同时部分病房医生习惯在周一周四两天复查住院患者的检查有关危急值的来源危急值主要来自住院患者，约占80%住院患者的危急值报告一般通知护士门诊患者的危急值报告是个难点，因为门诊患者流动性强，通常等实验室结果出来，报告给医生或护士时，往往很难找到患者，也可能会遇到门诊已经关闭等情况具备条件的实验室可通过信息系统查询门诊患者联系方式，通知患者及时复诊，以保证患者的安全危急值范围调整依据三大依据危急值项目的高低值结果分布图结合文献报道咨询临床专家为什么要调整太少不安全，太多不当回事在不影响患者安全的前提下，保证实验室、临床工作效率，减少电话报告数量危急值项目危急值范围调整（例1）020040060080010001200140016001.31.41.51.61.71.81.92.02.12.22.32.42.52.62.72.82.93.06.06.16.26.36.46.56.66.76.86.97.07.17.27.37.47.57.67.77.87.98-9-10-血钾浓度(mmol/L)危急值数血钾危急值范围的结果分布图血钾危急值低限的调整血钾的危急值主要集中在2.9～3.0mmol/L咨询各相关科室专家后，认为此时患者可能会有一些临床症状，但极少引起生命危险多篇文献报道K的危急值低限是2.8mmol/L，包括全国临床检验操作规程(第三版)根据医院的医疗条件，尝试将K的危急值低限从3.0mmol/L调整为2.8mmol/L。血钾危急值的调整过程在正式调整之前二个月K在2.8～3.0mmol/L报告给临床时，询问患者情况，观察患者的临床症状，探讨其安全性症状评估重点回顾了近500份低钾患者的病历资料，结果显示患者是安全的正式调整以后资料表明，可以把K的危急值低限正式调整为2.8mmol/L危急值范围调整（例2）01002003004005006007008000.10.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.92.02.12.22.32.42.530-40-50-60-70-80-90-100-WBC计数(109/L)危急值数其它病房血液病病房白细胞计数危急值范围的结果分布图血液病患者其他患者危急值范围调整（例3）010020030040050060012345678910111213141516171819202122232425600-700-800-900-1000-PLT计数(109/L)危急值数其它科室血液病病区血小板计数危急值范围的结果分布图血液病患者其他患者WBC/PLT危急值低限的调整血液病病房占了近60%的PLT危急值数，占80%的WBC危急值数原因是血液病属重点专科，共有3个病区和1个骨髓移植病区，近100张床位，住院患者严格按疾病类别入住相关病区对骨髓移植患者来说，要摧毁受者体内原有的造血细胞，再新植入骨髓到外周血象恢复正常，一般需3～6个月白血病患者的血常规检测频率非常高，且许多危急值不是“危急值”，过多的危急值报告反而会干扰临床工作WBC/PLT危急值低限的调整PLT血小板计数的低值分布比较均匀，将血液病病房低限调整为10×109/L，可以减少一半以上的危急值数量，而普通病区的PLT可以上调为25×109/LWBC将血液病病房的白细胞计数低限调整为1.0×109/L，而普通病区的WBC可以上调为2.0×109/L专科按病房专科的实际情况来调整危急值报告范围，可以提高实验室和临床的工作效率，满足患者的安全要求另外在差值校验(deltacheck)时，如果WBC和PLT前后两次的结果在短时间内相差50%，也按危急值报告处理危急值调整的原则慎重每一次危急值范围的调整均应慎重，是实验室与临床协作的一个严谨、持续不断的过程危急目的是让真正的危急值危急起来，并尽可能地减少不必要的危急值观察调整后在一定期限内进行临床随访，以提高工作效率，促进患者安全危急值项目周转时间wbcptpo2pltphpconaKglucaaptttest4003002001000min386698236713510405660项目周转时间标本周转时间缩短周转时间是一