安立泽 三思而行,为生命选泽――2型糖尿病合并心脑血管疾病患者的优选

安立泽®：三思而行，为生命选泽——2型糖尿病合并心脑血管疾病患者的优选审批号：326,537.022有效期：2016年1月8日仅供医药专业人士参考，详细处方备索我国糖尿病患病率为11.6%，糖尿病前期患病率为50.1%呈递增趋势糖尿病糖尿病前期患病率(%)•糖尿病前期定义：空腹血糖100mg/dL-125mg/dL；餐后2h血糖140mg/dL-199mg/dL；HbA1c5.7%-6.4%•2007年开展了一项全国性研究，纳入来自全国14个省市的代表样本46239例，调查我国成年人糖尿病患病情况•2010年进行了一个全国横断面样本调查，纳入样本例数98658，考察我国成年人糖尿病患病情况1.XuY,etal.JAMA.2013;310(9):948-959.2.YangW,etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-1101.2007年2010年中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生率增高——心血管并发症尤为显著LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2010;8:62•一项调查中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况0102030405060708022-55-1010-15≥15脑血管疾病肾病眼病神经病变心血管疾病全部并发症年患病率(%)中国每10名T2DM患者中，即有3名合并心脑血管疾病JiL,etal.AmJMed.2013;126(10):925.e11-22.26.2%合并心脑血管疾病•横断面、多中心观察研究，纳入25817例2型糖尿病患者，意在评估2型糖尿病患者的心血管患病情况•王教授，57岁，糖尿病10年余，3年前卒中发作•患者忧虑：血糖经常波动，有时还会出现低血糖，很担心卒中再次发作，致残甚至丧命合并心脑血管疾病患者：他们的生命遭受威胁，他们的生活充满忧虑脑血管病•李先生，61岁，糖尿病15年，心梗病史2年•患者忧虑：和死亡擦肩而过，我再也没有信心面对心脏病的第二次冲击心血管病•张师傅，53岁，糖尿病伴下肢动脉疾病8年，行走困难•患者忧虑：听说很多病友因血糖控制不好而瘫痪了，截肢了……我不想成为儿女的累赘外周动脉疾病卒中再发心梗严重心衰心血管死亡正常血糖高血糖心血管事件的发生率(%)GAMI研究BartnikM,etal.EuropeanHeartJournal.2004;25,1990–19972型糖尿病合并心脑血管疾病患者面临双重风险—风险1：血糖控制不佳，大血管事件发病率、致死率增高研究纳入168例心梗住院患者，出院前进行OGTT检查发现，55例为糖代谢正常，113例为糖代谢异常(58例为IGT，55例为糖尿病)，中位随访34个月，评估血糖对大血管事件和死亡风险影响2型糖尿病合并心脑血管疾病患者面临双重风险—风险2：有心脑血管病史的患者再发心梗、卒中等大血管事件风险极高缺血性卒中患者1,2心肌梗死患者3外周动脉疾病患者3与普通人相比再发风险增高倍数心肌梗死/心力衰竭卒中1.UlvenstamA,etal.Stroke.2014;45(11):3263-8.2.WilterdinkJI.ArchNeurol.1992;49:857-863.3.KannelWB,JCardiovascRisk.1994;1:333-339.•纳入173233例卒中病史患者，随访10年，观察卒中患者再发心梗情况1•前瞻性随机研究，旨在调查缺血性卒中患者卒中复发情况2•纳入5209例有心脑血管疾病史患者，旨在研究患者冠心病、心衰、卒中等复发情况3多因素影响合并CVD患者获益和风险平衡T2DM合并CVD患者高糖毒性记忆2低血糖(尤其是严重低血糖)3体重增加4药物本身的CV安全5HbA1c改善1低血糖风险低体重改善1.UKPDSGroup.Lancet.1998Sep12;352(9131):854-652.DelPratoS.Diabetologia.2009Jul;52(7):1219-26.3.NandishS,etal.CurrAtherosclerRep.2010;12:88–95.4.MannucciE,etal.NutrMetabCardiovascDis.2009;19(9):604-12.5.deKoning,L,EurHeartJ.28(2007):850-856.NandishS,etal.CurrAtherosclerRep.2010;12:88–95.•低血糖即使不是ACCORD死亡率增加的全部原因，也是最主要的原因之一撬动指南降糖目标变迁的重要“杠杆”——大型研究中的低血糖事件与心血管风险IT：强化治疗；ST：传统治疗5项大型研究的荟萃分析：BMI与心血管死亡风险呈线性相关MannucciE,etal.NutrMetabCardiovascDis.2009;19(9):604-12.Mantel-Henzel比值比(对数转换后结果)BMI(kg/m2)•5项大型随机临床研究，纳入32629例受试者，试验旨在评估改善代谢控制对2型糖尿病患者心血管疾病的影响•研究时间均＞3年，均以心血管死亡事件为终点降糖药物心血管安全性一直倍受争议罗格列酮风波引发关注1.TerzicA.Newfrontiersofcardioprotection.ClinParmacolTher.1999;66:105-109.2.FromGrossGJ,FryerRM.CircRes.1999;84:973-979.3.NissenSE.JAMA2005;294:2581–6.4.NissenSE.NEnglJMed.2007;356(24):2457-711970UGDP研究提出第一代磺脲类药物可能引起心脏事件增加12005荟萃分析3双重PPAR激动剂2007荟萃分析4罗格列酮1995-发现人心肌/心血管平滑肌细胞上也存在可结合磺脲类药物的KATP受体有观点认为：磺脲类药物因此产生心血管影响21.431.641.31.41.51.61.7与对照组相比，罗格列酮组事件发生率的比值比2.622.691.01.52.02.53.0全因死亡心血管死亡相对风险P=0.004P=0.007SUR2A/Kir6.2心肌2010SFDA和卫生部要求加强罗格列酮及其复方制剂的使用管理2013FDA顾问委员会重新评估罗格列酮心血管安全性，解除了对罗格列酮的使用限制1997UKPDS研究结果显示强化降糖(包括磺脲类)能减少微血管并发症，并未证实磺脲类药物本身的心血管影响，对磺脲类药物心血管安全尚存在争论1.deKoning,L,EurHeartJ.28(2007):850-856.2.Eeg-OlofssonK.Diabetologia.52.1(2009):65-73.3.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.体重增加低血糖相应CV风险体重指数增加1(kg/m2)2腰围增加1cm113%2%(冠心病风险)2(心血管疾病风险)1危险因素低血糖3MI加重心律失常降糖药物与危险因素(摘自2012ADA/EASD联合声明)3磺脲类TZDs胰岛素格列奈类磺脲类胰岛素格列奈类一些治疗2型糖尿病的常规药物对心血管危险因素可能存在负向作用2013中国2型糖尿病防治指南对于合并心脑血管疾病患者降糖治疗-推荐以病人为中心，不增加心血管风险2013年版中国2型糖尿病防治指南药物心血管安全好以病人为中心三思而行低血糖发生风险低充分平衡强化降糖利弊2013年糖尿病指南指出：在糖尿病防治中的三级预防略中，对于糖尿病合并心脑血管疾病患者，治疗期望是延缓CVD疾病再次发生，降低致残致死率，改善生存质量，对于降糖需要在有效降糖的同时，充分平衡强化降糖利弊，严防低血糖，制定以患者为中心的糖尿病管理模式小结•我国2型糖尿病患者中约26.2%合并心血管疾病•糖尿病合并心脑血管疾病患者面临双重风险：血糖控制不佳，致死率增加；再发心梗、心衰、卒中等大血管事件风险高•低血糖、体重增加、药物本身CV安全性等多因素影响合并心脑血管患者获益和风险的平衡•指南强调针对此类患者应推荐以病人为中心，充分平衡强化降糖利弊JiL,etal.AmJMed.2013;126(10):925.e11-22.那么2型糖尿病合并心脑血管疾病患者应选择哪种降糖药物呢？2型糖尿病合并心脑血管疾病患者降糖药物所要考虑的三个因素低血糖风险低降糖药物Theright,ThebetterThesafer,ThebetterTheless,Thebetter心血管安全性好有效降糖•为了使血糖达标且不增加额外的心血管事件风险，对于2型糖尿病合并心脑血管疾病患者，降糖药物选择需要考虑的三个重要因素：心血管安全性良好、有效降糖、低血糖风险低SAVOR：迄今为止最大型的评估沙格列汀心血管安全性的研究•长期、国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照、IV期临床试验•评估安立泽®治疗伴心脑血管并发症高风险的T2DM患者的有效性和安全性*SAVOR研究主要终点：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡SciricaBM,etal.NEnglJMed.2013.10.1056/NEJMoa1307684.全球788个研究中心参与纳入16492例T2DM患者样本量最大多样化人群SAVOR研究明确心血管疾病患者(CVDn=12959)多重心血管危险因素患者(MRFn=3533)肾功能不全患者n=2576安立泽®：SAVOR研究力证心血管安全性良好安立泽®安慰剂达到主要终点的患者比例(%)时间(天)2.1年中位数随访时间内，包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡的主要复合终点SciricaBM,etal.NEnglJMed.2013;369(14):1317-26.HR：1.00，95%Cl：0.89-1.12安立泽®：迄今为止最大样本量、最多样化人群血管安全性研究验证的2型糖尿病药物1部分口服药研究人群研究名称RCT入组人数是否以心血管事件安立泽®12型糖尿病合并心脑血管疾病或多重危险因素患者SAVOR是16492是二甲双胍22型糖尿病合并肥胖患者UKPDS34否342否罗格列酮32型糖尿病患者RECORD是4447是吡格列酮42型糖尿病合并心血管疾病患者PROactive是5238是阿格列汀52型糖尿病合并ACS患者EXAMINE是5380是磺脲类药物2型糖尿病患者荟萃分析——否1.SciricaBM,etal.NEnglJMed.2013;369(14):1317-26.2.UKPDSgroup.Lancet.1998;352(9131):854-65.3.HomePD,etal.Lancet.2009;373(9681):2125-35.4.CharbonnelB,etal.DiabetesCare.2004;27(7):1647-53.5.WhiteWB,etal.NEnglJMed.2013;369(14):1327-35.安立泽®作用机制独特，疗效卓越DruckerDJ.ThebiologyofincretinhomonesCellMetab.2006;3:153-165.α，β双通道作用机制，直击糖尿病核心缺陷安立泽®强效降糖，疗效与磺脲相当•一项多中心，随机、双盲、平行组、活性对照、非劣效性试验•纳入858例T2DM成人患者治疗52周•若组间差异的95%CI两端的上限0.35%，则结论为非劣效•*非劣效标准：组间差异95%CI上限＜0.35，本研究组间差异95%CI上限为0.16，非劣效性成立B.Göke,etal.IntJClinPract.2010;1-13.安立泽®+二甲双胍格列吡嗪+二甲双胍校正后HbA1c自基线的平均变化(%)达到非劣效标准*HbA1c基线均值(%)7.57.5在老年人群中，二甲双胍失效后，加用安立泽®疗效优于阿卡波糖•前瞻性，随机，对照研究•纳入56例二甲双胍单药治疗控制不佳的T2DM患者•年龄6