1、大庆油田电力集团“10.15”中毒亡人事故分析 new

中国石油勘探与生产分公司PetrochinaExploration&ProductionCompany大庆油田电力集团“10·15”亡人事故检查二O一六年一月2015年10月15日，大庆油田电力集团油田热电厂除尘分厂发生了一起亡人事故，造成2人死亡。事故给亡者和亲人造成了伤害，给勘探与生产分公司安全生产工作带来较大的负面影响，我们深感痛心和自责，在此作出深刻检查汇报提纲一、事故单位概况二、事故经过三、除灰管线生产工艺流程四、事故原因五、责任追究六、改进措施大庆油田电力集团建于1998年4月，主要承担大庆石油石化企业、地方工业和城市居民生活发电、供电及供热任务，下属油田热电厂、供电公司、宏伟热电厂等11个成员单位。现有发电厂3座，总装机容量1200兆瓦一、事故单位概况（一）电力集团基本情况油田热电厂建于1989年1月，装机容量900兆瓦，供热能力816兆瓦。现有员工1885人，下设发电分厂、检修分厂、除尘分厂等17个基层单位、10个机关部室（二）油田热电厂基本情况除尘分厂为油田热电厂下属正科级基层单位，主要负责4台机组电除尘、除灰除渣及储灰场等系统的运行与检修。下设电除尘运行、除尘本体检修和渣检班等11个生产班组。现有员工130人，另有劳务派遣人员13人（三）除尘分厂基本情况渣检班有员工7人，其中：班长1人、技术员1人、检修工5人，主要负责7台灰渣泵、5台冲灰水泵、1台冲渣泵、3台灰水回收泵及3条除灰管线等设备的检修维护根据冬季运行实际，除尘分厂负责对备用除灰管线进行放水，排空管线内存水，防止备用管线结冻，达到良好备用状态。10月15日，渣检班对2号备用管线进行例行存水检查二、事故经过9时10分，渣检班班长高晖开具了检查灰管线放水情况的动火和热力机械作业二种工作票，并经分厂副主任姜中成签发许可。具体工作由高晖负责，焊工班班长都汉庆、火焊工周志玲、特车司机王国志、渣检班检修工王玉发配合，验证2号备用除灰管线（Φ377×10mm）内是否存水开具的动火和热力机械作业票9时45分左右，高晖带领检修人员到达220KV开关场东侧围墙外除灰管线工作现场，指派周志玲进行开孔作业，王玉发监护，王国志负责运输氧气乙炔瓶，都汉庆负责车辆监护。周志玲对2号除灰管线进行开孔检查，当切开2cm时，发现2号管线内有水，无法继续进行切割作业，高晖指示工作人员停止工作返回班组，待下午条件具备时继续工作2号除灰管线开孔处开孔处10时20分左右，返回班组途中，高晖临时要求徐海洋与陈士江（二人为劳务派遣人员）共同到3号放水井（距厂大门东侧约200m），拆除灰管线放水点堵板放水，以尽快达到工作条件，三人随即前往3号放水井。到达现场后，为防止堵板胶垫老化，高晖派徐海洋回班组取新胶垫，当时没有进行任何操作3号放水井平面示意图2#除灰管线高程示意图10时40分左右，徐海洋返回3号放水井，发现人孔盖已经打开，陈士江趴在井内3号除灰管线上，头浸在水中，徐海洋立即电话报告李世华（负责管理劳务派遣人员），李世华立即向副主任姜中成汇报，姜中成立即与分厂专工赵伟辉等人先后赶往现场，11时09分，赵伟辉拨打120急救11时10分，分厂管理人员陆续赶到现场，立即组织施救。都汉庆在他人协助下，系好安全带，将头部探入3号放水井中，初步判断井内无异常气体，随即下到井中施救，发现陈士江双腿在2、3号管线之间，臀部向上趴在3号管线上，头部浸在水中都汉庆将陈士江救到地面，现场人员立即采取人工呼吸及胸外按压等方式进行施救。此时，有人提示高晖可能也在井里，都汉庆再次进入井中，发现高晖在3号管线底部，头朝北、腿朝南蜷缩在水中，都汉庆立即将其救到地面，并紧急施救。11时25分左右，120急救车到达现场组织抢救，11时35分左右，急救人员确认高晖和陈士江已经死亡12时45分左右，调查人员陆续到达现场进行勘查。13时05分左右，油田热电厂质量监督站检测人员携带仪器到达现场，经检测，井内可燃气体含量为零。13时55分左右，井盖被打开，调查人员进入井中进一步勘查，发现2号管线堵板中的4个螺丝已被卸掉，垫与堵板在管线底部水中，工具、螺丝在管道上摆放整齐3号放水井外观3号放水井内部图一3号放水井内部图二急救现场一急救现场二伤亡人员基本情况1、高晖，男，45岁，除尘分厂渣检班班长，大庆油田合同化员工；2、陈士江，男，57岁，龙凤区龙凤镇向阳村赵家屯人，大庆市龙凤区运阳城劳务服务有限公司劳务派遣人员在用除灰管线生产工艺流程：三台200兆瓦机组采用水力除渣方式，渣水混合物进入200兆瓦机组灰渣泵房前池，由灰渣泵（共三台，一台运行，两台备用，一台泵最大流量1080m3/h，另两台泵最大流量350m3/h）打入300兆瓦机组灰渣泵房前池，再由灰渣泵（共四台，一台运行，三台备用，流量570m3/h）经除灰管线（共三条，一条运行，两条备用）打至小西屯灰场三、除灰管线生产工艺流程每条管线设有14处放水点，其中厂内2处放水阀井，厂外7处放水井，5处露天放水点。管线由运行转备用时，使用城市中水对管线进行冲洗，待管线放灰点完全见清水后停止设备运行原除灰管线生产工艺流程：三台200兆瓦机组采用水力除渣方式，渣水混合物进入200兆瓦机组灰渣泵房前池，由灰渣泵经除灰管线打至老灰场，在管线由运行转备用时,使用清水池来水对管线进行冲洗，待管线放灰点完全见清水后停止设备运行陈士江在打开3号放水井2号灰水管线堵板过程中,硫化氢气体随灰水溢出，至其中毒晕倒在水中，高晖在下井施救过程中，同时中毒晕倒在水中，二人经抢救无效死亡（一）直接原因四、原因分析（二）间接原因1、2号灰水管线于9月21日停运，经城市中水冲洗，进入备用状态。在无氧或极少氧情况下，产生硫酸盐还原菌，与管道中的硫酸盐（通过检验显示城市中水含有硫酸盐，且轻微超标）作用，产生硫化氢气体，并在管道高部位聚集，放水过程中溢出2、高晖在井内状况不清，未采取任何防护措施的情况下，盲目下井开展施救，造成伤亡人数扩大3、管道堵板处排出的灰水，使井内积水深度达90cm，中毒晕倒人员头部浸入水中4、高晖擅自扩大当日热力机械作业票规定的范围进行作业，并违章指挥，安排劳务人员陈士江进入3号放水井，打开2号灰水管线的堵板进行放水作业5、除尘分厂虽然制定了《除灰管线放水技术保障措施》，但作业人员没有按照措施要求进行气体检测，也没有佩戴防护用具，冒然下井作业1、风险识别不到位。原灰水管线作业按行业规程已实施多年，而且管线内渣水混合物为碱性，认为管线内不可能存在有害气体。2014年11月份，原灰水管线停用，由大庆市政府组织还建的新灰水管线和储灰场投用，管线位置、长度、放水井位置等发生变化，冲洗管线用水由清水改为城市中水，在工艺和介质发生变化的情况下，没有重新组织风险评估（三）管理原因2、安全教育不够。对以往发生的类似事故教训吸取不深刻，安全警示教育没有实现全覆盖，对应急施救措施重视程度不足，致使部分员工自我保护意识不强，在未采取任何措施的情况下，盲目施救3、操作人员岗位责任落实不到位。高晖未认真履行岗位职责，抢进度，超越本次作业工作票工作范围作业。高晖和陈士江违反劳务派遣人员管理要求，未经主管人员批准，擅自安排，组织作业4、培训不到位。除尘分厂虽然对电业安全工作规程、“两票三制”、HSE程序文件、作业文件等进行了培训，但没有组织对厂外放水作业员工进行过危害辨识、事故防范和应急救援知识的培训。另外，分厂日常培训通常采取将制度、规范等内容公布在网页或下发到班组等方式宣贯学习，未及时对基层班组培训效果进行评估和跟踪考核，导致培训没有达到预期效果5、安全监督存在漏洞。油田热电厂认为放水作业是一项简单的作业活动，风险低、操作难度小，因此，在日常监督工作中，对灰水管线放水作业没有能够引起足够重视，监督检查不到位，致使个别员工违章作业，导致事故发生五、责任追究为严肃事故管理，依据《中国石油天然气集团公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分规定》，对相关责任人进行责任追究1、赵伟辉，电力集团油田热电厂除尘分厂专工，给予行政记大过处分；2、姜中成，电力集团油田热电厂粉煤灰新型建材公司副经理（代理除尘分厂副主任），给予行政降级处分、免职处理；3、牛宝君，电力集团油田热电厂除尘分厂党支部书记，给予行政记大过处分；4、徐忠全，电力集团油田热电厂除尘分厂主任，给予行政记大过处分、免职处理；5、张立伟，电力集团油田热电厂生产技术部主任，给予行政记过处分；6、张伟明，电力集团油田热电厂安全质量环保部主任，给予行政记过处分；7、黄辉福，电力集团油田热电厂副厂长兼安全总监、总工程师，给予行政记过处分；8、林朗星，电力集团油田热电厂厂长，给予行政记过处分、免职处理；9、郭慧彬，电力集团副总经理、总工程师，给予行政警告处分；10、王莉，电力集团党委书记，对其诫勉谈话；11、李仁，电力集团总经理，对其诫勉谈话。我们清醒地认识到，发生本次事故既有各级管理者责任缺失和管理漏洞，也有对未知风险的认知缺乏。痛定思痛，我们将继续深入剖析、查找各类不安全行为和不安全环境，汲取教训，举一反三，制定更加缜密完备的安全技术措施，彻底扭转安全生产的被动局面，坚决杜绝类似事故的再次发生六、改进措施1、召开事故分析会。10月20日，油田公司组织召开了事故分析会，认真剖析事故原因，总结事故教训，提出纠正及预防措施；10月22日，在油田公司召开的2015年管理提升工作会议上，电力集团总经理再次对事故进行深入分析，油田所属机关部室及45家二级单位党政领导受到警示教育（一）油田公司层面2、开展安全专项检查。为进一步强化高风险作业许可管理，油田公司下发了《关于进一步加强受限空间及管线打开作业等高风险作业管理的紧急通知》，立即组织开展了一次专项检查通过各单位自查及油田公司抽查，共发现各类问题155个，已全部整改完毕。针对存在的问题，油田公司进行了梳理和总结，提出了“评估制度、落实责任，评估能力、增强意识，评估措施，完善设备”的明确要求3、切实加强冬季生产安全工作。公司下发了《2015年大庆油田公司冬季安全生产工作实施方案》，按照“保安全、保稳定、保发展”的总体要求，严明思想、严肃制度、严格监管、严厉查处，有效防范各类险情和事故发生（二）电力集团层面1、加强教育培训。对所有干部员工进行警示教育，层层查找、分析本岗位存在的风险和隐患。按照先试点、后推广的原则，2016年在集团范围内推行培训矩阵。提出了“风险识别不清不操作、操作规程掌握不准确不动手”两项准则，集团主要领导亲自带队，面向班组宣讲，以点带面，覆盖全员2、强化工艺变更管理。针对新除灰管线位置、长度、放水井位置、介质等工艺上的变更，从不安全行为、不安全状态、工作环境等方面，对除尘分厂各岗位风险重新进行了一次梳理、评估，辨识出新风险8项，完善控制措施46条3、严格工作票制度和作业许可执行。教育员工转变观念，充分认识办理工作票和作业许可，不仅仅是工作任务的开始，更是风险识别、风险防控过程的开始；加大工作票、操作票制度执行的监督检查，严格考核，确保制度落地生根4、优化放水作业技术措施。研究采取在管道入井前的管段加装抽水接口及堵板，清除管道积水，避免人员进入放水井作业。对管线内部存水、结垢的化学成分进行检测，继续深入分析有毒有害产生的原因，对暂不能认知的风险，实行升级管理，强化措施管控，一律按存在危害因素对待此起事故暴露出我们在安全管理工作中还存在不足和薄弱环节，尤其是部分生产保障单位的检维修和零散作业的监管力度还有待加强。下一步，我们将认真贯彻落实此次会议精神，补短板、堵漏洞、除隐患，提升全员的安全意识和安全技能，有效遏制各类事故发生汇报不当之处，请领导批评指正