(791)胸腔镜在胸外科手术中的应用

《电视门诊》（79）胸腔镜在胸外科手术中的应用片头、导视一胸腔镜外科手术全称电视辅助胸腔手术(Videoassistedthoracicsurgery，VATS)，它是一种微创手术，借助胸腔镜及电视影像的辅助，只须切开数个微小的创口即可完成过去需切开大伤口才能完成的手术。随着光纤技术，高清晰度摄显像系统，高技术内镜手术器械和麻醉监护水平的迅猛发展，现代胸腔镜外科比传统胸腔镜技术具有更开阔的视野，更清晰的影像。其适用范围也由传统的诊断为主转变为治疗为主的一种新颖的外科技术。通过在患者胸壁开两到三个2公分左右的小口，通过配套器械在胸腔内操作手术完成患者胸内疾病的诊治工作。详细内容请您收看正在播出的电视门诊节目。【主持人】观众朋友们，大家好！欢迎您收看《电视门诊》节目。今天我们节目请到了滁州市第一人民医院胸外科的两位专家来和大家聊聊。在我们的节目过程当中您如果有相关的问题都可以播打我们屏幕下方的热线电话来直接的向专家进行咨询。节目的一开始，让我们先通过专家档案来认识一下今天的三位嘉宾。专家档案小片头【主持人】（问题一）：1.哪些疾病适用于胸腔镜外科手术因为VATS提供了清晰的手术野图像，如果再辅以内镜专用手术器械，可以完成多种疾病的手术治疗。我科在皖东地区已经率先顺利完成目前最常见的胸腔镜手术1)胸腔积液标本采取，并明确病变范围及性质。2)肺部、肺周围表面结节病变；转移瘤。包括肺组织活检、肺结节性病灶切除、肺大疱切除、胸膜切除与活检、脓胸处理、肺膜粘连术。3)肿瘤分期、淋巴结的活检。4)纵膈肿瘤、纵隔囊肿切除。5)心包积液开窗引流。6)胸部外伤中血气胸的治疗。7）肺叶切除、食管切除术。8)胸导管结扎术。9)迷走和交感神经选择性切除、动脉导管未闭缝闭术。10）贲门痉挛松解术。一些较复杂的胸腔手术也可选择性使用胸腔镜手术或使用胸腔镜辅助迷你开胸来完成。【主持人】（问题二）．怎样看待胸腔镜外科手术要认识到电视胸腔镜手术的先进性：创伤小、痛苦轻、疗效好、恢复快、切口符合美容要求等优点是其先进性的典型表现；它是胸部微创外科的代表性手术，其临床应用已经改变了一些胸外科疾病的治疗理念，尤其在重新界定某些疾病的手术适应证、禁忌证和手术入路方面有了很大进展；在国内、外许多先进的医疗中心，它已占到胸外科总手术例数的三分之一甚至一半以上；其应用比例和应用范围也在一定程度上反映了一个医院胸外科的技术水平，因为目前衡量一个医生或一个科室手术水平的标准不外乎是：你是否做得比别人都好或你开展了别人不会的手术。【主持人】（问题三）.如何正确评价胸腔镜外科手术我们要客观地评价电视胸腔镜手术的地位：它是现代外科的代表，为临床工作提供了一个全新的治疗手段，给一直沉闷的胸外科领域带来一片生机。目前，它已经可以用于胸外科各种疾病的诊疗，并取得了相同的疗效，成为胸外科常用手术方法之一。但是，电视胸腔镜手术还不能完全替代传统手术，它目前主要适用于操作相对简单的胸部手术；鉴于不同技术水平的医生能够开展手术的范围存在很大的差别，其适应症尚在进一步完善过程中。在实际工作中，开展胸腔镜手术一定要遵守循序渐进的原则，切不可为做胸腔镜而做，牢记病人的利益第一。另外，电视胸腔镜手术还远不是外科技术的顶点，它只是一个过度阶段或曰传统与未来的桥梁，正如它是建立在传统胸外科手术基础之上一样，它也是未来手术的基础；在已应用的机器人手术以及可以预见未来更先进的遥控手术中，胸腔镜仍是手术操作系统的重要组成部分之一，没有胸腔镜的显示和引导，这些更先进的手术都无从谈起。可见，作为当今胸外科医生，尤其是青年医生积极学习和尽早掌握胸腔镜手术技术是十分必要的，也是十分迫切的。胸腔镜手术为胸腔外科手术带来革命性的影响，但仍有许多问题亟待解决。在许多良性疾病的诊治及恶性疾病的诊断方面，胸腔镜手术无疑是一个相当好的处理方式，在病人病痛，恢复及伤口美观方面均较佳，只要病人选择正确，效果与一般开胸手术相当。在恶性疾病的治疗，尤其是根治性切除手术的施行中，仍以慎选病人为宜，以免造成不良后果。【主持人】（问题四）：胸腔镜手术医生的要求是什么作为胸腔镜手术医生，首要的、也是必须的条件是：要具有扎实的开胸手术基本功，是能够独立开展常规胸腔手术的合格的胸外科医生。要具备耐心、坚韧、塌实的作风：与开胸手术要求的眼到手到的直视（直接接触）操作相比，胸腔镜手术则是眼看监视器手在胸腔外，利用特殊器械进行非直接接触操作的半虚拟化手术。这对于一个已经习惯于开胸手术的胸外科医生来说，做起来的确十分别扭，似乎一切都要从头学起。事实上，就是必须要重新训练我们的眼（适应二维操作）、手（适应特殊长柄器械的远距离操作）和镜下解剖（局域放大的解剖知识），需要花很多时间去训练和体味，同时需要有足够的耐心和毅力。而作为年轻医生，没有太多条框的束缚，没有繁多的事务性工作，只要静下心来，耐住寂寞，坚持一步一步的训练都能够很快掌握这项技术。这也许就是为什么国内外成功的胸腔镜或其他内镜医生大多是中青年一代的原因吧。但是，要成为出色的胸腔镜医生还需要有塌实的工作作风，从简单的手术做起，一步一个脚印扎实地走上去，切不可好高骛远和急功近利，那样容易出问题或偏离方向。【主持人】（问题五）：.胸腔镜手术在胸部手术中的地位由于胸腔镜手术属于新兴学科，目前手术器械远不能满足临床要求，手术方法还有待进一步改进，手术经验也需要积累和丰富；这对于当代胸外科医生来说是挑战更是机遇。相信，只要我们通过刻苦学习培养良好的专业素质，坚持不断创新和锐意进取的精神，就一定能够探索出更加先进的胸腔镜手术方法，创造出更加实用的腔镜手术器械，进一步拓宽胸腔镜手术的应用范围，从而将电视胸腔镜手术水平推向一个新的高度。电视胸腔镜手术(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS),即通过胸腔镜在监视器显示下，用器械完成某些胸部疾病手术，这种手术不用剖胸，避免常规手术后切口疼痛和肌肉损伤，缩短住院时间，减少并发症。1910年瑞典医生Jacobareus首先在临床上使用胸腔镜。1946年朱烨在国内报告了用胸腔镜检查胸内疾病及胸腔电灼术。那时，胸腔镜主要用于肺结核患者，人工气胸前胸腔镜电灼烧断肺与胸膜之间的粘连带，使肺萎陷，促进结核空洞的闭合。但随着抗结核药物和外科手术技术的改进，临床上已很少使用此疗法。近年来，影像学监控系统发展，纤维冷光源在医学上广泛应用以及胸腔镜手术器械和麻醉技术的提高，使胸腔镜又重新受到重视，应用范围进一步扩宽，欧美一些国家不但广泛用于胸内疾病的检查诊断，而且用于多种疾病的手术治疗。由于其治疗的确切性和明显的微创优势，在过去的10余年内获得了飞速的发展和广泛的应用。【主持人】VATS的应用前景如何，我们来看短片短片近几年VATS发展迅速，适应证不断扩大，目前已开展的手术有良恶性肺肿瘤、自发性气胸、恶性胸水、纵隔肿瘤及胸外伤等10余种。而肺小病灶切除、恶性胸水和复发性气胸是主要适应症。随着设备完善，器械改进和操作技术熟练，VATS适应症将会进一步扩大。胸腔镜手术具有切口小、痛苦小、损伤轻、并发症少、术后恢复块、住院时间短等优点，特别适用于年老体弱、心肺功能差不能耐受常规开胸术的患者，已成为某些胸部疾病的首选治疗方法,因而这项技术乐于为患者所接受。胸腔镜不能替代常规的开胸手术，其适应证有限，不仅相对手术时间长、操作复杂、技巧性高、使用器械价格高；且还有许多尚待解决的问题，如大块切除从胸腔取出、胸膜腔粘连时进镜、肺实质深部小结节病灶定位等问题。但VATS术后伤口疼痛轻，患者可用力咳嗽，术后恢复快；恶性肿瘤术后尚可较快开始放、化疗；手术对上肢运动影响小，提高了患者术后生活质量。小片头【主持人】（问题六）胸腔镜在胸外伤中的临床应用胸部外伤后在判断是否需要开胸探查有困难时，做急诊胸腔镜检查，判断有无活动性出血和气管、支气管损伤，对活动性出血可用电刀或激光刀烧灼，银夹夹闭或窥镜切割缝合器修补；亦可清除血块、移除异物；用抗生素和生理盐水冲洗胸腔，预防胸腔感染。如发现隔疝、严重肺破裂、大血管和支气管损伤时，则紧急开胸，提高急诊手术抢救的成功率。处理开放血胸时，常因顾虑剖胸探查创伤大及可能出现较多并发症而难以确定开胸手术止血与否。部分胸外伤患者确可经胸腔闭式引流观察病情，应用抗炎、止血药物治愈，但有耽误病情可能[6]，而VATS则使被动观察变为主动诊治。另外，对胸部手术后难以处理的并发症，有些亦可用胸腔镜补救。总之，VATS可准确评估胸内损伤，并做相应治疗。观众朋友们，我们今天的有奖问题是：A:会；B:不会，请您把答案写在信封的背面寄到滁州电视台《电视门诊》栏目收。我们将从中抽取10名幸运观众得到由滁州市第一人民医院提供的一项免费的健康检查。片头、导视二1910年瑞典医生Jacobareus首先在临床上使用胸腔镜。1946年朱烨在国内报告了用胸腔镜检查胸内疾病及胸腔电灼术。那时，胸腔镜主要用于肺结核患者，人工气胸前胸腔镜电灼烧断肺与胸膜之间的粘连带，使肺萎陷，促进结核空洞的闭合。但随着抗结核药物和外科手术技术的改进，临床上已很少使用此疗法。近年来，影像学监控系统发展，纤维冷光源在医学上广泛应用以及胸腔镜手术器械和麻醉技术的提高，使胸腔镜又重新受到重视，应用范围进一步扩宽，欧美一些国家不但广泛用于胸内疾病的检查诊断，而且用于多种疾病的手术治疗。由于其治疗的确切性和明显的微创优势，在过去的10余年内获得了飞速的发展和广泛的应用。详细内容请继续关注正在播出的电视门诊节目。欢迎您继续收看我们的电视门诊节目，今天的话题是胸腔镜在胸外科手术中的应用。【主持人】问题7胸腔镜在反复发作的自发性气胸中的临床应用以往对自发性气胸的外科治疗相对保守，多采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流术但复发率为22%~29%。应用VATS，借助内窥镜切割缝合器，很容易切除肺大疱(bulla)、肺小疱(blebs)，其中肺小疱占全部自发性气胸的72%；用氩气电凝刀、激光刀或普通电刀烧灼顶部壁层胸膜，也可用尼龙垫或干纱布擦拭胸膜以及用四环素、滑石粉喷洒在胸膜表面，使胸膜粘连，预防自发性气胸的复发。【主持人】问题8哪些气胸病人适合胸腔镜治疗？1）、自发性气胸，反复发作，次数2次以上；或者经过胸腔闭式引流手术后，持续漏气。2）、年轻患者，尤其是学生，由于升学，体育活动等关系，首次气胸发作也该手术，可以减轻心理负担。3）、偏远地区，高空作业，渔民，司机等特殊职业者，首次气胸发作也应该手术。4）、两侧肺大泡患者，一旦双侧同时发生气胸，可能危及生命，也应该手术，可以同期手术，也可分期手术。5）、巨大肺大泡，由于压迫周围正常肺组织，即使不发生气胸，也会大大影响肺功能，也应该即早手术。【主持人】问题9胸腔镜在脓胸中的临床应用急性脓胸使用VATS，在其指引下，可以较彻底地清创，取出异物、坏死组织和纤维组织凝块；打通分隔，用有效的抗生素生理盐水溶液冲洗脓腔；将胸腔引流管放置在恰当部位。如果病情复杂，胸腔镜下不能完成手术，也可以通过胸腔镜了解其病理变化，制定详细的手术方案，为择期手术治疗提供有价值的资料。【主持人】问题10：胸腔镜在不明原因胸膜腔内积液中的临床应用不明原因胸膜腔内积液的病因较多，鉴别困难，确定胸腔积液的病因是临床上一个棘手的问题，传统的方法是反复胸腔穿刺抽液，胸膜穿刺活检行病理学检查，但阳性率都较低。VATS逐渐成为诊断胸腔积液的首选方法。借助VATS，可以清楚地看到胸膜腔内的病理改变，能取出足够做病理检查和各种化验的标本，因此96%以上的患者可以确诊。在胸腔镜检查诊断的同时，还可以做胸膜粘连固定术以减轻症状。兼具术中治疗的目的，胸腔热疗，胸腔固定术等，通过破坏肿瘤细胞，或消灭胸膜脓可以达到同期治疗胸水的目的。【主持人】问题11胸腔镜在肺活检中的临床应用弥漫性肺病、同种异体肺移植后的排斥反应、肺内结节性病灶等，应用纤维支气管镜或经皮穿刺肺活检等方法不能确诊时，往往需要开胸活检，而VATS胸腔探查术可以明确肺结节所在位置、大小、形状、质地以及与胸膜关系等情况，可以替代开胸肺活检术。【主持人】问题12胸腔镜的麻醉方式