肺部术后并发症的诊断和治疗

心胸外科肺部术后并发症的诊断和治疗第一节胸膜腔并发症一、支气管胸膜瘘是肺切除术后最严重的并发症之一。大的瘘口可因浆液血性液体淹没余肺的支气管而引起致命后果。总的发生率1%左右，肺结核术后发生率约为3%。原因（1）手术操作不当（2）支气管残端组织剥离太光（3）支气管残端过长（4）支气管残端遗留病变（5）术后脓胸处理不当（6）病人长期消耗诊断（1）症状早期瘘可见胸腔引流瓶内突然增加漏气。（2）体征患侧胸腔出现气胸或液气胸的体征。（3）胸部X线检查胸片显示手术侧胸腔内有一新出现的气液平。（4）胸腔穿刺抽出胸液与咳出的淡红色水样痰性质相一致，胸腔注入美兰可见蓝紫色痰液咳出。（5）支气管镜检查直接窥见较大的残端瘘孔，将造影剂注入支气管闭合处，在X线片上可见裂口的部位。治疗（1）胸腔闭式引流术及全身应用有效广谱抗生素治疗。（2）病人应取半卧位，不宜向健侧侧卧。（3）较小的瘘孔也可经纤维支气管镜检查后在瘘口处涂以硝酸银，进行烧灼治疗。（4）早期支气管胸膜瘘，在没有明显的感染之前，应立即剖胸再次作残端闭合；晚期一般不主张用此法。（5）较大的瘘口会形成局限性脓胸，如果脓腔不大、不深则可采取开放引流方法；如脓腔深、瘘口大，则采取大网膜填塞术和胸廓成形术。（6）全肺切除后的支气管胸膜瘘并发的脓胸残腔常需行切除至第8或第9肋的胸廓成形术一般不直接缝合瘘口（7）对于很衰弱的病人，Dorman重新推荐永久性的开放性胸廓造口术。二、胸膜腔感染、脓胸发生率约为2%左右。原因（1）手术操作中污染了胸膜腔。(2)术后余肺表面细小支气管瘘。(3)支气管胸膜瘘合并脓胸。(4)肺部炎症表浅接近胸膜常继发脓胸。(5)继发于胸壁切口或引流管口的感染。诊断(1)症状急性炎症反应(2)体征肺部受压征象(3)X线、CT检查(4)超声波检查可定位引导胸穿。(5)血常规检查白细胞增加。(6）胸腔穿刺检查抽得脓液，即可确诊。治疗治疗原则包括排除脓液、抗感染和全身治疗三个方面。排除脓液：1）胸膜腔穿刺术2）胸腔闭式引流术3）胸膜腔开放引流术4）慢性脓胸的治疗三、余肺漏气原因(1)支气管残端开放。(2)肺裂钝性撕脱后遗留有创面漏气。(3)支气管残端瘘。(4）其他。诊断（1）胸腔闭式引流瓶内观察到较多气泡逸出。（2）若有大量漏气，则呈气胸的临床表现。（3）X线胸片可见气胸或液气胸、肺不张等征象。治疗（1）尽早排出胸腔内积气，争取余肺尽快复张，同时应用有效抗生素。（2）如2周后仍持续漏气，无减少趋势，表示漏口不能自行闭合，应尽早行支气管瘘修补术。四、胸腔积液原因（1）手术创面广或术后遗留有残腔。（2）纵隔淋巴清扫时损伤淋巴管、胸导管，引起胸腔积液，甚至乳糜胸。（3）术前如有肝硬化、低蛋白血症等。诊断检查术侧呼吸音的强度和性质，及时行胸部透视或超声检查。（1）血性胸水（2）乳糜胸水（3）漏出液（4）渗出液治疗手术后短期内发生的出血和大量乳糜胸，需二次手术治疗。其余的胸腔积液分别采取胸腔穿刺排液或胸腔闭式引流术。五、食管胸膜瘘较为少见，但预后不佳。Takaro报道死亡率达48%，最后治愈率仅12%。原因（1）肺与食管有粘连，容易直接误伤食管。（2）破坏或切断了供应食管的营养血管，造成食管局部坏死，较少见。（3）周围有炎症，结核或癌肿等病变，直接侵及食管。诊断胸腔闭式引流液浑浊、呈棕褐色或有食物残渣，应想到此并发症。口服美蓝2ml加以证实。用76%的泛影葡胺原液作食管造影检查。治疗（1）确保胸腔闭式引流通畅。（2）安放胃肠减压管。（3）胃或空肠造瘘，锁骨下静脉高营养治疗。（4）手术治疗：A.手术直接修补。B.食管切除，用胃、空肠、结肠重建食管。六、全肺和肺部分切除后胸膜残腔1．全肺切除术后胸膜残腔2．肺叶和肺段切除术后胸膜残腔七、神经损伤1．喉返神经损伤2．膈神经损伤3.肋间神经损伤第二节肺部术后并发症一、肺不张分为肺泡性、小叶性、支段性、叶性及全肺性不张。原因（1）呼吸道阻塞（2）插管过深（3）肺功能差（4）肺的机械性压迫（5）肺膨胀不全或肺不张（6）低通气诊断（1）临床表现（2）X线检查肺组织呈实变阴影，纵隔/气管向术侧移位（3）超声检查（4）纤维支气管镜检查（5）血气分析可示PO2下降。治疗（1）鼓励和协助病人作有效咳嗽（2）鼻导管吸痰（3）纤维支气管镜吸痰（4）气管内插管，气囊加压胀肺（5）呼气末正压呼吸二、呼吸衰竭由于呼吸功能不能完成氧的摄入和二氧化碳的排出，造成缺氧和二氧化碳潴留的症状，实质为低氧血症和高碳酸血症。原因（1）以通气功能不全为主的呼吸衰竭1）胸廓病变2）弥漫性肺不张（2）以换气功能不全为主的呼吸衰竭1）肺组织病变2）静-动脉分流3）心力衰竭诊断根据引起术后呼吸衰竭的原因，结合缺氧和/二氧化碳潴留的临床表现，动脉血气分析等，不难诊断。治疗（1）纠正缺氧（2）增加通气量（3）控制感染（4）其他强心利尿剂三、肺炎是指术后发生的下呼吸道感染，其死亡率较高。原因最常见的是革兰阴性杆菌（1）上呼吸道细菌吸入气管树（2）呼吸机或雾化吸入装置污染（3）肺以外的感染灶经血行感染诊断肺切除术后2d-3d体温不降，伴有不同程度的呼吸困难，胸部听到罗音，排除胸腔积液，就应该考虑术后并发肺炎。X线胸片可见炎症表现，痰细菌学检查（包括镜检和培养）可确诊。治疗（1）正确应用抗菌素（2）清除呼吸道分泌物、异物（3）术后加强体位排痰（4）增加机体的抵抗力（5）化学性气管炎和肺炎是一种严重的术后并发症四、余肺扭转较少见的并发症。最常见的是肺中叶扭转。原因在肺叶切除过程中，人为的造成余肺扭转而未察觉。诊断早期诊断较困难，确诊要靠纤维支气管来观察支气管扭转的范围。治疗试用气管插管加压胀肺，促使扭转的肺复位，如不奏效则应迅速开胸整复；如发现肺血管绞窄坏死，则应将此肺叶切除。五、余肺坏死主要是误扎供应余肺的血管所致。临床表现主要是严重的全身中毒症状，胸腔引流液呈血性或脓性。胸片显示肺不张。诊断明确，应立即切除坏死的肺组织。六、结核病播散术后短期内发现剩余肺叶出现新的结核病灶，称为术后播散。原因（1）术前痰菌阳性（2）在手术过程中污染（3）肺结核术后并发支气管胸膜瘘（4）其他诊断一般症状和体征都很明显，包括呼吸道症状和结核中毒症状；X线检查见余肺内出现云絮状或小片状边缘模糊的新浸润灶或粟粒状阴影；细菌学检查可以确诊。治疗（1）术前必须应用足量强有效的抗结核药物；（2）术中要尽量避免挤压病灶，操作轻柔；（3）术后常规继续应用抗结核药物。第三节心脏和血管的并发症一、胸腔内出血肺部术后继发胸内出血的发生率约为2%。出血来源（1）胸壁创面渗血（2）肋间血管或胸廓内动脉出血（3）肺动、静脉出血（4）无名动脉、主动脉破裂大出血（5）出血性疾病及凝血机制障碍诊断（1）出现低血容量休克症状（2）胸腔引流量（3）血色素和红细胞计数的动态变化（4）床边X线胸片或B超检查治疗先按失血性低血容量休克及时处理，如输血、补充血容量，应用止血药和适量镇静剂。再次开胸止血的适应症（1）术后胸腔引流量3小时内平均在200ml/h以上（2）引流出的血液很快凝固（3）胸片示患侧高密度影持续增大（4）经输血补液后血压不回升，或升高后又迅速下降（5）血红蛋白和红细胞计数持续降低手术方法由原切口进胸，有条件可采用自体血回输，吸净胸内积血后查找出血部位采用相应办法止血二、心律失常发生率平均20%，多见于老年患者、心包内结扎肺血管、全肺切除和电解质失调者。窦性心动过速处理原则是治疗病因，若仍不改善，可应用西地兰和异搏定（10mg）静脉注射。心房纤颤宜充分供氧，静脉内快速洋地黄化控制，并继续口服地高辛维持。室上性心动过速未用洋地黄者可给予洋地黄治疗，也可选用异搏定和乙胺碘呋酮。药物治疗无效者采用电转复。室性心动过速是最严重的心律失常，应立即给予利多卡因治疗；药物治疗无效者采用电转复。三、心肌梗塞发生率约为0.2-0.5%。死亡率很高。主要是因为缺血、缺氧和麻醉所引起。对于手术后原因不明的低血压要即做床旁心电图，以早期诊断心肌梗塞治疗包括持续心电监护、安静休息、充分供氧、维持血压、控制各种心率失常。内科治疗无效者，可酌情进行择期或急症冠状动脉搭桥手术。四、心力衰竭多为急性心力衰竭，需要及时诊断和治疗。病因心脏储备能力差，严重的心律紊乱和电解质平衡失调，心肌梗塞，出血较多，输液过多等。诊断（1）左心衰竭主要表现为肺循环衰竭（2）右心衰竭主要表现为体循环淤血治疗（1）强心常用洋地黄类药物（2）利尿速尿20mgiv（3）镇静吗啡5mgiv（4）肾上腺皮质激素地塞米松10-30mgiv（5）低盐饮食五、肺水肿分为肺泡性肺水肿和间质性肺水肿。病因（1）各种原因引起的缺氧（2）肺切除术后输血、输液过多、过快（3）左心衰竭，充血性心力衰竭（4）重症病病例诊断（1）呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，肺内可闻湿罗音（2）血气分析PaO2降低（3）胸片间质性肺水肿见到袖口边缘征；肺泡性肺水肿肺野见斑点状阴影治疗（1）加压供氧，保持呼吸道通畅（2）镇静，静脉缓慢注射吗啡（3）应用速效洋地黄制剂（4）应用强力利尿剂，如速尿（5）肾上腺皮质激素，补充钾盐（6）应用足量有效的抗生素（7）提高血浆胶体渗透压（8）呼吸机辅助的应用指征1）呼吸频率大于35次/min2）肺活量小于15ml/kg3）PaO2低于60mmHg4）PaCO2大于55mmHg六、肺栓塞由于右心系统或静脉内有栓子形成、脱落，堵塞肺动脉或其分支形成肺梗死；发生率约0.5%。有37%的病人在发病后0.5h内死亡，46%的在1h内死亡。原因（1）久病或术后长期卧床（2）外伤（3）长期房颤（4）高凝状态诊断胸痛、呼吸困难、咳嗽和咯血，称之为肺栓塞三大症状。堵塞超过肺动脉内径的50%-70%容易致死，50%的病人死于15min以内。（1）胸片示肺内有契性阴影，尖端指向肺门，底部常与胸膜相连；多发性肺栓塞见多个浸润阴影。（2）心电图示I导联呈深S波，Ⅲ导联有显著Q波并伴有T波倒置。（3）白细胞与中性粒细胞均可增高。（4）放射性同位素扫描见肺野侧缘有新月形缺损。（5）肺动脉造影示充盈缺损即可确诊。（6）动脉血气分析大多数病人PaO2低于7.89kPa(60mmHg)，PaCO2降低。（7）中心静脉压过低可排除肺栓塞所引起的低血压。（8）按照上述血液动力学的变化将病人分为五级。治疗（1）抗凝治疗肝素、华林法（2）溶栓剂尿激酶（3）手术治疗方式包括：下腔静脉阻断术，栓子摘除术或腔静脉内置入Mobhin-uddin伞状过滤器等七、术后心疝（1）原因经心包内处理肺门血管或切除部分心包。死亡率高达40%-50%。（2）诊断右侧心疝引起腔静脉梗阻，左侧心疝引起左心房受压，胸片发现心影移位可诊断（3）治疗应立即手术行心脏复位，切除大部分心包或缝合心包。八全肺切除术后肺动脉血栓•心包外切断肺动脉，因右侧的残端较长，故右侧肺动脉残端血栓形成机会较多。•治疗：在体外循环下取除血栓。第四节气管和支气管并发症一、吻合口裂开原因（1）吻合口张力过大（2）制动时间不够（3）血液供应减少（4）术前用过大剂量放射治疗（5）异物（6）气囊磨擦诊断突然出现呼吸困难，颈胸部皮下气肿或气胸，呼吸音减弱或消失，叩诊呈鼓音，引流出大量气体。胸部X线片或纤维支气管镜可确诊。治疗一旦发生吻合口裂开，几乎是全周裂开，要尽早确诊，急症手术，再次行气管吻合术，术后妥善固定。二、气道狭窄原因（1）肉芽组织增生（2）缝合方法不当（3）气管吻合口周围炎症（4）气管造口瘢痕狭窄或气管插管高压气囊压迫诊断（1）早期，仅有轻微的咳嗽症状（2）气管直径缩到1cm出现特殊的喘鸣音（3）小于1cm则有明显的呼吸困难（4）小于0.5cm病人活动受限，有典型的三凹征出现（5）纤维支气管镜检查能够明确诊断。治疗（1）肉芽组织增生纤维支气管镜、Nd-YAG激光、局部注射去炎松（2）缝合方法应在3个月后再次手术或置入镍钛记忆合金支架。第五节其他并发症一、气管瘘注意切缘不要残留癌组织及炎性组织，切缘距肿瘤最少0.5cm，气管游离端不应超过1cm，减少张力，避免成角，腔外打结。二、消化道应激性溃疡并发穿孔、出