2016.11大咯血病例讨论

浙江省立同德医院急诊医学科余丹凤2016.11大吐血休克昏迷入急诊抢救室病史：患者金某某，女，49岁。“吐血伴意识不清半小时”于2013.3.15入抢救室。半小时前上厕所时突发吐血，色鲜红、量多，被发现时意识不清，摔倒在地，四肢抽搐，120到时唇及四肢末梢紫绀，SPO2低，予面罩吸氧，送我院，途中又吐鲜血1次，量约200ml左右。入急诊抢救室查体：BP80/40mmHg,R24次/分,储氧面罩吸氧下SPO260-70%，意识模糊，双侧瞳孔无殊，HR120分，律齐，左肺呼吸音低，双肺可闻及干湿罗音，全身紫绀明显，四肢冰冷。神经系统检查：生理征存在，病理征未引出。既往史：不详第一个怎么办？呕血还是咯血？补充既往史：16年前患“左上肺结核”，当地医院正规治疗两年，复查提示已治愈。4年前发作大咯血1次，住院治疗1月后出院。1.气管插管，吸出500ml鲜红色血液，氧合改善。2.留血检查，扩容、止血、拜复乐抗感染及对症支持治疗。3.急诊介入治疗。DSA（图1）下提示：左肺毁损，行左上两支肺动脉栓塞止血，收入EICU住院。急诊抢救室处理图1入EICU时查体查体：T37.2℃P74次/分R18次/分BP108/64mmHg镇静状态，带气管插管（芬太尼+咪唑安定），平车推入病房，左肺呼吸音偏低，两肺可闻及少量细湿罗音，心率74次/分，律齐，无杂音。腹软无殊。双下肢无水肿，四肢末梢皮温较低。入院前辅助检查1.血常规：Hb117g/L，WBC11.9*10E9/L，L55.5%，CRP10mg/L,PL364*10E9/L；2.急诊生化:GLU20.30mmol/LSGPT48IU/L,Cr54umol/L，CKMB46U/L；3.肌钙蛋白定量0.01ug/L；4.NT-proBNP74pg/ml。入院前辅助检查5.血气分析：PH7.15，PO2321mmHg，PCO2,75mmHg，HCO3-20.4mmol/L，SBE-2.9mmol/L，渗透压289.6mOsm/L钾3.80mmol/L，钠136.0mmol/L氯100mmol/L，乳酸2.0mmol/L；6.肺部CT（图2）示:左肺毁损，左侧胸膜增厚、粘连，胸腔少量积液。右肺散在感染伴多发陈旧性病灶。初步诊断1.左肺毁损伴感染2.左侧支气管动脉大出血栓塞术后窒息II型呼吸衰竭3.失血性休克4.陈旧性肺结核诊疗经过1.生命体征监测，机械通气2.莫西沙星针0.4qd+头孢地嗪针2.0BID静滴抗感染，垂体后叶素、普鲁卡因、氨甲环酸、吻蝮蛇凝血酶止血及镇静、镇痛等对症支持治疗，稳定。—3.17起气管插管处持续吸出较多血性痰液。—3.18出血更多。行床边支气管镜检查，镜下见气管及支气管黏膜充血，未见活动性出血。第二个怎么办？全麻下行左全肺切除术术中所见：左侧胸膜广泛粘连，全肺实变，质地硬，其内充满干酪样坏死组织。肺门周围见增生的异常血管。术中处理：左全肺切除，观察支气管残端无明显漏气，止血后，留置胸腔引流管一根，关胸。术后治疗术后予泰能1.0Q8h+莫西沙星0.4QD静滴抗感染及止血、化痰、适当限制液量、营养对症支持治疗，并逐渐停用镇静镇痛肌松剂。3.19术后17小时经锻炼后成功拔除气管插管。术后问题1.顽固性心律失常、反复心衰：反复出现胸闷、呼吸困难、心率180-230次/分，房颤律2.血常规渐升高，白细胞计数最高至32.9*10E9/L，但体温正常。3.血气分析：二氧化碳分压渐升高，3.22二氧化碳分压最高至105mmHg，但神志尚清。第三个怎么办？？？是否再插管？是否抗痨或加万古霉素？容量不足还是过多？当时处理：1.3.22床边B超：右胸积液6cm，左胸3cm，行右侧胸腔闭式引流术，引出深黄色液体400ml，胸闷气促缓解。2.先无创，复查血气，必要时再插管。3.PiCOO提示容量可，加强营养，尽量肠内营养，静脉持续缓慢滴注，保持水、电解质、酸碱平衡。4.抗生素治疗同前。3.23手术病理报告（图3）示：左肺、肋骨、支气管扩张呈囊状，伴溃疡，内见大量中性粒细胞及真菌军团伴变性坏死，周围肺组织出血、纤维化伴大量急慢性炎症细胞浸润，并见散在轻度异型增生的腺体，符合支气管扩张伴感染，未见明显结核证据，支气管周淋巴结12颗反应性增生。另见肋骨组织变性。抗酸杆菌未找到。图33.23手术送组织培养：找到白色念珠菌。诊疗经过：调整治疗方案：氟康唑针首剂0.8，0.4Qd联合亚胺培南1.0Q8h抗感染治疗，继续加强肠内营养。3月27日复查肺部CT（图4）示：左肺毁损切除术后改变，左侧胸膜增厚、粘连，胸腔包裹性积液。右肺散在感染伴多发陈旧性病灶，较前片感染明显吸收。拔除左侧胸腔闭式引流管。3-28拆线，切口愈合佳。3月29日患者转为窦性心律。图44.2床边胸片诊疗经过4.6出院回当地继续治疗。活动后稍感胸闷气促，少量咳嗽，纳可，大小便无殊。查体：神志清，精神尚可，双侧颈静脉充盈，右肺呼吸音粗，可闻及少量干罗音。HR80次/分，律齐。双下肢不肿。复查血常规Hb100g/L,WBC12.2*10E9/L,N83.2%，HCRP51.40mg/L。出院诊断1.左肺毁损伴真菌感染左侧支气管扩张伴溃疡左侧支气管动脉大出血栓塞术后窒息II型呼吸衰竭左全肺切除术后2.失血性休克3.右肺感染双侧胸腔积液4.急性左心衰竭心律失常快室率房颤5.陈旧性肺结核。经验教训1.支气管扩张大咯血病人，病情急，来势凶，预后差，易窒息。尽早插管，预防窒息，以维持生命体征。2.内科保守治疗无效，多科合作，尽早内镜、介入、手术，以免延误病情。3.尽早、尽力寻求病原学诊断，帮助治疗。大咯血的诊治进展概念咯血指喉以下部位出血（环状软骨为界），并咯出或吞咽。大咯血指每次≥100ml，或24小时≥500ml。部分患者出血后咽入胃或无力咯出积于气道，数量不足反应实际病灶，伴苍白、冷汗、血压下降等危重状，仍视为大咯血。初步鉴别诊断进一步鉴别诊断咯血常见病因温醒提示以上仅供咯血的治疗，绝不要忘记病因治疗，尽快明确咯血的原因，从病因上治疗才是根治。不明原因、难治性咯血千万别忘了真菌感染！！！思考题：1.大咯血的定义是什么？2.咯血与呕血的鉴别要点是什么？3.大咯血的主要治疗方法有哪些？4.大咯血并发休克如何抢救治疗？5.大咯血并发窒息如何抢救治疗？祝大家身体健康、工作顺利！