03第三章调节异常

27第三章调节异常调节为眼睛改变屈光度，从而使从远点至近点的物体都能清晰的成像在视网膜上。没有调节，所有远点以内的物体将会模糊不清，近距离工作操作的能力将大大下降。尽管，正常的调节系统具有相当的适应性和抗疲劳的能力，但调节失常也是普遍的。与老视自然进展无关的调节异常可能至少影响2～3的人群。学年儿童的发病率可能高达25%。第一节调节功能的检查病人调节系统的完整评估应包括调节幅度、调节敏捷度和调节反应的准确性的检查。由于在双眼视状态调节和聚合是互相影响的，调节功能的检查应通过单眼检查而与聚合分离开来。一、调节幅度调节幅度是调节系统能够为眼睛所增加的最大屈光度。可以以屈光度测量，也可转化为从眼镜平面至对于已适当矫正的眼睛所能看清楚的近点的距离（以米为单位）。方法(1)上推法(2)动态检影法(3)负镜片法调节幅度的预期水平Hofstetter氏公式：预期幅度(D)=18.5–0.3(年龄，岁)最大幅度(D)=25–0.4(年龄，岁)最小幅度(D)=15–0.25(年龄，岁)影响调节幅度的因素(1)调节疲劳；(2)与过长时间的看近或看远相关的适应；28(3)弱视；(4)矫正眼镜。二、调节敏捷度调节敏捷度是调节系统从一个调节水平改变到另一个水平的能力。调节敏捷度通常用在看一个近点目标（在40cm20/30）时，在既定的时间（通常为1分），使用正和负镜片（+/-2.00D）变换能够看清楚的周数来评价。方法(1)翻转镜片法(2)远近主观法(3)动态检影法调节敏捷度的预期水平调节敏捷度的预期水平范围通过青少年（13岁）单眼+/-2D11.6~17cpm12双眼+/-2D6~10.6cpm儿童6岁单眼+/-2D5.5cpm37岁单眼+/-2D6.5cpm4.58~12岁单眼+/-2D7cpm5成人(20岁)单眼10双眼+/-2D12三、调节反应调节滞后和调节领先：当看一个比光学无穷远更近的距离时，调节反应通常比刺激小，这种调节反应和条件刺激之间的差异称为调节滞后。如果调节反应比条件刺激大，则表明调节领先的存在。方法(1)单眼评估（MEM）法：(2)Nott法：29(3)交叉圆柱镜法：影响调节反应的因素(1)调节功能；(2)隐斜；(3)屈光不正；(4)视疲劳的程度；(5)刺激；(6)弱视。第二节调节异常的分类一、根据病因分类1、功能性：(1)很少见(2)单眼性(3)调节突然丧失和调节幅度严重的下降(4)常伴有其它神经异常2、器质性：(1)更常见(2)双眼性(3)没有准确的发生时间(4)没有其它神经异常二、根据临床表现(1)调节不足；(2)调节疲劳；(3)调节迟缓；30(4)调节痉挛；(5)调节麻痹；第三节各种调节异常一．调节不足（InsufficiencyofAccommodation）定义：调节不足为调节幅度长期低于既定年龄的预期范围的下限。病因(1)不清；(2)疲劳；(3)发育异常或迟缓；(4)心理因素；(5)未矫正的屈光不正；(6)任何引起全身衰弱的情况。症状(1)近距离工作时模糊、头疼和视疲劳；(2)眼部烧烁感、刺激感、畏光和恶心；(3)避免近距离工作。体征(1)调节幅度下降；(2)调节敏捷度轻度下降；(3)可能发生聚合不足；(4)与外斜相联系。诊断(1)与近距离用眼相关的症状、调节幅度低下，同时排除其它可能的异常。(2)仅有调节幅度下降，但由于病人避免近距离用眼或不敏感而缺少相应的症状。.31治疗(1)矫正明显的屈光不正；(2)治疗衰弱或疲劳的原因；(3)近距离工作时正附加；(4)视觉训练。二、调节疲劳（Fatigueofaccommodation）定义调节疲劳是调节幅度在正常范围，但尽管用力维持，很快衰绝的情况.病因中枢神经异常.症状通常发生在近距离用眼一段时间后模糊或/和视疲劳。.一般不严重。体征重复测试时调节幅度下降。诊断病人描述在近距离工作一段时间后出现症状，并与反复测试时调节幅度下降相吻合。治疗与调节不足相似。三、调节迟缓（Infacilityofaccommodation）定义：调节迟缓为发生在调节从一个水平改变到另一个水平时表现得困难或迟缓的情形。病因：不明。32症状：当病人从近距离工作看其它东西时感到间隙性的模糊，使用他们的调节系统不灵活。体征：调节敏捷度差；使用客观方法显示潜伏期延长；调节范围正常；诊断(1)症状；(2)调节敏捷度的翻转透镜检查显示调节敏捷度下降。治疗：(1)矫正所有临床上明显的屈光不正；(2)解决任何引起疲劳或压力的潜在可发现的问题。(3)正视训练；(4)正镜片附加。四、调节痉挛（SpasmofAccommdition）定义调节痉挛为一种习惯性异常，在没有屈光刺激的情况下，调节被不自主的维持的倾向。痉挛是对一定的刺激或调节要求所产生的比正常大的调节反应。病因(1)由于不正确或不适当的屈光矫正所导致的对睫状体的过度刺激。(2)持久的近距离工作；(3)不平衡，如集合不足；(4)集合过强；(5)潜伏性远视；(6)潜在的情绪因素；(7)视知觉紊乱；(8)各种眼部和全身药物。33症状(1)视物模糊；(2)眼疲劳；(3)眼部疼痛；(4)头疼；(5)松弛调节的主观困难。(6)频繁更换眼镜的历史；(7)配镜无效的历史；(8)视物变小或视物变大(9)复视；(10)全身症状（胃肠功能紊难、呕吐）。体征(1)内隐斜或内斜视（易变不定）(2)远视或远视性屈光参差；(3)调节敏捷度低下：变化不定的调节；(4)眼镜度数频繁改变，正镜度下降，负镜度增加；(5)变化不定的调节反应；(6)变化不定的抑制。诊断(1)调节反应的检查显示调节领先；(2)变化不定的内斜。治疗(1)去除病人疲劳的原因；(2)处方最大正镜片（或最小负镜片）矫正；(3)正视疗法训练；(4)短期或长期的睫状肌麻痹剂；(5)缩瞳剂；(6)安慰剂；(7)遮盖法。34五、调节麻痹（Pasisofaccommodation）定义调节麻痹或不全麻痹是一种伴有临近器质性病原的调节机能失常。病因(1)感染性疾病，如牙齿感染或龋齿、扁桃体感染、流行性感冒；(2)分娩和哺乳；(3)癔病；(4)药物；(5)损伤；(6)过度的近距工作；(7)照明调节差；(8)各种毒素或食物中毒；(9)先天性因素。症状(1)视近模糊；(2)畏光；(3)复视；(4)视物变小；(5)头疼；体征(1)单眼调节辐度下降；(2)同侧瞳孔散大，可能无反射；(3)非共同性斜视。诊断调节丧失往往伴随瞳孔和眼外肌异常的体征。.单侧：周边性的病因双眼：中枢性的病因35治疗(1)病因的处理(2)缓解症状：视近时附加正透镜(3)康复阶段使用正视疗法六、调节不等（UnequalofAccomodition）定义调节不等为一种双眼调节能力不相等地状况。.生理情况下，调节能力偶尔也会不相等，一般在0.25D以内。病因(1)不明；(2)神经性原因.(3)单眼白内障(4)单眼周边受累。症状(1)视物模糊（远和、或近）(2)不适和视疲劳，尤其是近距工作时(3)畏光(4)深度觉低下(5)头痛。体征(1)双眼调节幅度不等(2)可能伴随第三颅神经功能异常的体征。.诊断很少涉及其它调节异常，易于诊断。治疗(1)可治疗病因地处理(2)不等地近附加.(3)康复阶段进行正视疗法36第四节调节异常的光学治疗调节异常的治疗有两类基本方法可供选择：正视训练和正镜片附加。一、目标：(1)提供舒适的视觉(2)加强快速有效改变调节的能力；(3)确保长时间维持调节的能力；(4)获得与病人年龄相符的统计调节幅度、敏捷度和反应的预期值。二、调节的正视/视觉疗法(1)翻转镜训练(2)远近交替注视训练(3)上推法训练三、使用正透镜选择近附加，并根据动态检影调节其屈光度。适当的附加：通过近附加看近点目标时，调节滞后应为+0.25到+0.75D。调节滞后太多：增加近附加；调节滞后太小或领先：减少近附加。病例1：王某某，女，17岁，高二学生主诉：阅读大约15分钟后视物模糊、眼睛疲劳自高中以来一直有相似的症状，但开学后明显加重既往医疗史阴性，未服用任何药物.两年前眼部检查一切正常问题：该病人应作哪些检查，可能的结果是什么？可能的诊断和处理？检查结果VAOD裸1.0近1.0OS裸1.0近1.0集合近点：6cm（调节）37遮盖试法：D正视N2ET’客观验光OD:+0.50D,1.0OS:+0.50D,1.0隐斜：DOrthN2ET’BI集散DX/7/4BO集散DX/18/10BI集散N8/20/12BO集散N6/17/10AC/A(梯度法)：6/1NRA:+2.50PRA:-1.00调节幅度（上推法）：OD7DOS7D调节敏捷度：OD0cmp负镜不能通过OS0cmp负镜不能通过OU0cmp负镜不能通过MEM+1.50DOD和OS瞳孔正常，眼部检查正常分析症状与用眼有关既往史和用药史阴性——功能性阳性体征：–集散融和：负镜不能通过–低调节幅度，PRA下降–单眼和双眼调节敏捷度差诊断调节不足处理近附加NPA/PRA关系：应附加＋0.75DMEM比正常高1.00D近隐斜2ET’，AC/A1/6处方：近附加:+1.25DOU