04第四单元慢性肺源性心脏病

第四单元慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是指由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变，导致肺循环阻力增加，肺动脉压力增高，致使右心室肥大、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。一、病因（一）支气管、肺疾病慢性支气管炎（简称慢支）并发阻塞性肺气肿为肺心病最常见的病因，占80%～90%。其次为支气管哮喘、支气管扩张症、重症肺结核、尘肺、弥漫性肺间质纤维化等。以上疾病可导致通气与换气功能障碍。（二）胸廓运动障碍性疾病较少见，包括各种原因所致的脊椎畸形，以及胸膜广泛增厚、粘连所致的严重胸廓畸形，主要导致限制性通气功能障碍。此外，由于肺受压，支气管扭曲或变形，致气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或肺纤维化，发展为肺心痛。（三）肺血管疾病甚少见。多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎等疾病可引起肺小动脉狭窄和阻塞。二、发病机制和病理（一）肺动脉高压的形成14~15题共用备选答案)(2003)A.肺泡毛细血管急性损伤B.支气管肺感染和阻塞C.肺弥散功能障碍D.肺动脉高压E.肺性脑病14．肺心病发病的主要机制是答案：D(2003)15．肺心病出现精神障碍主要见于答案：E(2003)1．肺血管阻力增加的功能性因素（1）缺氧性肺血管收缩：缺氧时花生四烯酸及其代谢产物白三烯、前列腺素F2a和血栓素增加，可使肺血管收缩。目前研究还表明缺氧可使内皮源性收缩因子和内皮素释放增加，对肺血管有强烈的收缩作用，而内皮源性舒张因子如一氧化氮生成减少。以上体液因素的变化在缺氧性肺血管收缩中起重要作用。此外，缺氧亦可直接使肺血管平滑肌收缩。（2）高碳酸血症时由于H+增加，使肺血管对缺氧收缩敏感性增强，亦致肺动脉压增高功能性因素在肺动脉高压形成中起重要作用。肺心病急性加重期经过治疗，低氧和高碳酸血症纠正后，肺动脉压可明显降低。[ZL]2007-1-058．造成肺心病肺动脉高压最重要的原因是A．缺氧B．血容量增加C．二氧化碳潴留D．毛细血管床减少E．血液粘稠度增加【ZL】3肺心病肺动脉高压的形成，最重要的原因是（2000）A.肺小血管闭塞B.肺毛细血管床减少C.血容量增加D.血液粘稠度增加E.肺细小动脉痉挛2006-2-047．肺心病肺动脉高压形成的多项因素中，可经治疗后明显降低肺动脉压的是A．慢支所致血管炎B.缺氧性肺血管收缩C．肺气肿压迫肺毛细血管D．慢性缺氧所致肺血管重建E．肺泡壁破裂所致肺循环阻力增大答案：B2．肺血管阻力增加的解剖学因素（1）慢性及支气管周围炎累及邻近的小动脉，引起血管炎，导致管壁增厚、管腔狭窄或闭塞。（2）肺气肿时肺泡内压增加，压迫肺毛细血管。（3）肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超过70%时，导致肺循环阻力增大，肺动脉增高。（4）慢性缺氧所致肺血管重建，肺小动脉平滑肌细胞肥大，纤维组织增生，血管壁增厚，管腔狭窄。以上因素均使肺血管阻力增加。(119～120题共用备选答案)A．慢性缺氧所致肺血管重建B．缺氧性肺血管收缩C．支气管肺感染和阻塞D．血液粘稠度增加E．气道炎症2006-2-119．肺心病肺动脉高压形成的解剖因素是答案;A2006-2-120．肺心病肺动脉高压形成的功能因素是答案：B3．血容量增多和血液粘稠增加慢性缺氧产生继发性红细胞增多，致血液粘稠度增加，血流阻力增大。缺氧可使醛固酮增加而导致水钠潴留，缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少而加重了水钠潴留，均可导致血容量增多。以上因素均使肺动脉压升高。临床上静息时若肺动脉平均压≥20mmHg（2.66Pa），为显性肺动脉高压；若静息肺动脉平均压＜20mmHg，而运动后肺动脉平均压＞30mmHg（4.0kPa）时，则为隐性肺动脉高压。（二）心脏病变和心力衰竭肺循环阻力增加后，右心发挥其代偿功能而致右心室肥厚。随着病情进展右心室逐渐失代偿，右心排血量下降，舒张末压增高，导致右心室扩大和右心衰竭。肺心病患者有少数出现左室肥大甚至左心衰竭，这可能是由于缺氧、高碳酸血症等因素所致左、右心室损害之故，亦可能由于伴发的高血压或冠心病等所致。（三）其他重要器官的损害缺氧的高碳酸血症尚可损害其他重要器官，使脑、肝、肾、胃肠道等发生病变，引起多脏器的功能障碍。三、肺、心功能代偿期（包括缓解期）主要是慢支、肺气肿等原发病的表现，如咳嗽、咳痰、气急、活动后心悸、呼吸困难。体检可有肺气肿体征以及肺部干、湿啰音。若肺动脉瓣区第二音亢进，提示有肺动脉高压。若三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下可见明显心脏搏动，多提示有右心室肥厚与扩大。[ZL]2007-1-059．提示肺动脉高压最主要的临床表现是A．肺气肿B．呼吸衰竭C．P2亢进D．剑突下异常搏动E．三尖瓣区收缩性杂音（二）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）临床表现以呼吸衰竭为主，有或无右心衰竭的表现。1．呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因，临床上有呼吸困难、发绀，甚至神经精神症状等表现。2．心力衰竭以右心衰竭为主，出现颈静脉怒张，肝肿大和压痛，肝-颈静脉回流征阳性，下肢水肿，严重者出现全身性水肿。若出现明显腹水常提示有心源性肝硬化的存在。心脏检查三尖瓣区可有收缩期杂音，并可听到舒张期奔马律。2．慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是A.双下肢水肿B.肝颈静脉回流征阳性C.心脏向左扩大D.肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进E.肝大，触痛阳5．男性，58岁，反复咳嗽、咳痰15年，心悸、气急3年。体检：双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺底部有湿啰音，剑突下心尖搏动明显，该处可闻及3／6级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。该例最可能的诊断为(2002)A.慢性支气管炎(慢支)B.慢支+肺气肿C.慢支+肺气肿+肺心病D.慢支+风湿性心瓣膜病E.慢支+冠心病答案：C(2002)解析：反复咳嗽、咳痰15年可诊为慢支，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺底部有湿啰音，剑突下心尖搏动明显，该处可闻及3／6级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进为肺气肿，肺心病体征，故选C。四、并发症（一）肺性脑病是呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍神、经系统症状的综合征，但应注意与脑血管意外、感染中毒性脑病、代谢性碱中毒、电解质紊乱等所致的神经精神症状相鉴别。14~15题共用备选答案)(2003)A.肺泡毛细血管急性损伤B.支气管肺感染和阻塞C.肺弥散功能障碍D.肺动脉高压E.肺性脑病14．肺心病发病的主要机制是答案：D(2003)15．肺心病出现精神障碍主要见于答案：E(2003)137~139题共用备选答案男性，71岁吸烟患者。反复咳嗽、咳痰、气促40余年，胸闷、心悸2年，加重伴发热l周，昏睡3小时入院。入院后查体BP140／90mmHg，嗜睡状，呼之能应，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇发绀，双肺可闻及干、湿啰音，心率120／分，早搏3／分，下肢凹陷性水肿。137该患者最可能的诊断是〖HTK〗A冠状动脉硬化性心脏病B慢性肺源性心脏病C风湿性心脏病D原发性心肌病E高血压心脏病〖HT〗答案：B解析：有慢支，呼吸衰竭表现，结合有右心功能不全表现可考虑诊断慢性肺源性心脏病。138假设上述诊断成立，补充体检时还可出现的最主要体征是A音强弱快慢不等B心界向左下扩大C心界向左、右两侧扩大D肺动脉瓣区第二心音亢进E心尖区可闻及3／6级粗糙吹风样全收缩期杂音答案：D139设上述诊断成立，其出现昏睡最可能的原因是A代谢性碱中毒B中毒性脑病C肺性脑病D脑梗塞E脑出血答案：C（二）酸碱失衡和电解质紊乱二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒，严重缺氧可致代谢性酸中毒，低钾、低氯血症可致代谢性碱中毒，治疗中机械通气过度又可导致呼吸性碱中毒。各种类型酸碱失衡又可导致电解质紊乱。（三）心律失常多表现为房性期前收缩与阵发性室上性惊动过速，也可有心房扑动或心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动甚至心跳骤停。【ZL】2慢性肺心病引起的心律失常最常见的是A.房性早搏和房性心动过速B.心房颤动C.室性早搏D.室性心动过速E.房室传导阻滞3．肺心病患者出现心室颤动、心脏骤停以致突然死亡最常见的原因是(2002)A.急性广泛心肌梗死B.急性严重心肌缺氧C.右心功能不全D.左心功能不全E.合并脑血管意外答案：B(2002)（四）上消化道出血因长期缺氧及酸中毒，可发生胃及小肠粘膜糜烂、溃疡，导致上消化道出血，严重时可以致命。（五）休克发生的原因有：①感染性休克；②失血性休克，多由上消化道大出血引起；③心源性休克，由严重心力衰竭或心律失常所致。五、实验室和其他检查（一）X线检查除肺、胸基础疾病和急性肺部感染的征象外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张（横径≥15mm），肺动脉段明显突出（其高度≥3mm），以及右心室增大征。（二）心电图检查可显示肺型P波，电轴右偏，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV等右心室肥大的改变。（三）超声心动图检查可显示右心室流出道内径与右心室内径增大，肺动脉干及右心房增大等改变。（四）动脉血气分析肺、心功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。呼吸衰竭患者PaO2＜8.0kPa（60mmHg），PaO2＞6.7kPa（50mmHg）。同时血气分析对各种类型酸碱失衡的判断具有重要意义。2006-1-098．男，67岁吸烟者。家属发现患者呼之不应半小时急送医院。有COPD病史30余年。查体：BP150/50mmHg，浅昏迷状，球结膜水肿。双肺可闻及干湿啰音，A2P2。下肢水肿。为明确诊断首选的检查是A．动脉血气分析B．胸部x线片C．心脏超声波D．动态心电图E．肺功能答案：A六、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据①患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变；②X线、心电图、超声心动图等检查显示有肺动脉高压与右心室增大的征象；③有右心功能不全的临床表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝-颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。具备以上①②两项或3项同时具备者均可诊断为肺心病。【ZL】4诊断慢性肺源性心脏病的主要依据是（2000）A.慢性支气管、肺疾病病史B.发绀、呼吸困难C.肺动脉高压、右心室肥大D.两肺干湿性NFDA6音E.酸碱平衡失调【ZL】5肺心病与慢性支气管炎、肺气肿的临床征象有很多相似点，但不同点是肺心病具有（2002）A.呼吸困难、发绀的症状B.严重肺气肿的体征C.肺动脉高压和右心室增大的征象D.血气分析PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHgE.X线检查显示双肺纹理增多，肺野透亮度增加【ZL】11男性，68岁，吸烟患者。反复咳嗽、咳痰20年，气短10年，近3天来发热，咳黄痰，夜间不能平卧而入院。查体：BP160／90mrnHg，唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音、触诊语颤减弱、听诊呼吸音减弱、可闻及干、湿NFDA6音，P2亢进，剑突下见心脏搏动，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。该患者最可能的诊断是（2005）A冠状动脉硬化性心脏病B慢性肺源性心脏病C风湿性心脏病D原发性心肌病E先天性心脏病(9~13共用题干)(2004)女性，60岁，反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇性水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检：T38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率110次／分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。9．该病例最适当的诊断应为(2004)A.慢性支气管炎(慢支)B.慢支+肺气肿C.慢支+肺气肿+肺心病D.慢性阻塞性肺疾病E.慢支+肺气肿+心肌病答案：C(2004)10．为明确诊断首选的检查是(2004)A.胸部X线检查B.心电图检查C.动脉血气分析D.痰培养及药敏试验E.血胆固醇和甘油三酯测定答案：A(2004)11．主要治疗措施应为(2004)A.控制感染与改善呼吸功能B.祛痰与止咳C.解痉与平喘D.低浓度持续吸氧E.给予利尿剂和强心剂答案：A(2004)12．假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是(2004)A.胸部X线B.心电图C.动脉血气分析D.肺功能E.胸腔B超答案：A(2004)13．假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析PaO26.7kPa(50mmHg)，PaCO210.7kPa(80mmHg