06机械通气的临床应用张岩

机械通气MechanicalVentilation北京大学第一医院外科监护室张岩一.概念用呼吸机对病人进行人工通气，支持病人的呼吸功能，减少呼吸做功。二.适应症（1）(一)治疗性机械通气:急性通气功能衰竭：呼吸中枢抑制或受损外周神经肌肉的麻痹或传导障碍呼吸机械功能的异常急性氧和障碍：各种原因引起的通气/灌流比率严重失调及肺内分流的增加诊断：PaO2/Fio2150-200mmHgAaDO2350(吸纯氧）二.适应症（2）（二）预防性机械通气：术前肺功能异常病人的术后恢复期血流动力学不稳定者高危病人及严重衰弱病人的术后三.呼吸机的分类(一)负压呼吸机：铁肺(二)正压呼吸机：包括两种基本通气方式定压通气：当气道压达到预置值时呼吸机自动切换为呼气相。它是通过定压力而定病人的潮气量，Vt=CxP。优点：减少压力伤；缺点：通气不足。定容通气：当肺内气体量达到预置容量(VT)时，呼吸机自动转为呼气相。随着肺顺应性不同，呼吸机通过改变压力值，来保证VT。优点：保证通气；缺点：压力伤及容量伤。四.机械通气的主要参数测定(1)(一)VT：潮气量，成人8-10ml/kgRR：呼吸频率10-14次/分MV：每分通气量，VTxRRI:E：吸呼比值，正常1:1.5-2(二)呼气末正压(PEEP)：在呼气末保持气道压高于大气压PEEP对肺功能的影响：增加FRC，从而增加气体交换面积；使萎陷的肺泡扩张，并防止已复张的肺泡再塌陷，从而降低肺内分流，改善通气灌流比率失调，增加氧和。四.机械通气的主要参数测定(2)PEEP的副作用：降低CO及BP;降低冠脉血流;通过妨碍颅内静脉回流增加颅内压PEEP的临床应用：生理性PEEP:3-5cmH2O治疗性PEEP:以2cmH2O的幅度增加，同时观察肺顺应性的改变及氧分压，一般不超过15cmH2O。最适PEEP：最大的肺顺应性，最小肺内分流，最高的氧运输，最佳FiO2(50%)。五.主要通气模式(1)(一)控制呼吸(C):设置VT,RR,I:E等参数,呼吸机完成全部作功。(二)辅助/控制呼吸(A/C)：呼吸参数设置后，实际MV取决于实际的RR。(三)间断指令性通气(IMV,SIMV)：两次正压通气之间，允许病人有自主呼吸。优点：降低气道压，减少压力伤；减少机械通气对循环的干扰减少人-机对抗及镇静剂的用量五.主要通气模式(2)(四)双相气道正压(BIPAP)：为一定压通气模式，设定吸气压力、呼气末压力，VT决定于两相压力差及病人的顺应性。特点：为开放通气系统，在整个通气过程中允许病人自主呼吸。限定了高压，减少压力伤。在此模式下，可完成由通气开始到撤机的全过程五.主要通气模式(3)(五)压力支持通气(PS)：病人必须有自主呼吸，呼吸频率和吸呼比由病人控制，PS可减低病人自主呼吸作功，增加潮气量，使病人尽快过度到完全自主呼吸，从而脱机。可单独使用，也可同其它模式同时使用。PS5cmH2O用于克服人工气道PS10cmH2O可支持自主呼吸五.主要通气模式(4)(六)持续气道正压(CPAP)：在呼气末提供一定数值的PEEP，使肺内保持正压。用于病人撤机前。(七)反比通气(IRV)：用于严重肺损害病人，吸呼比为1-4:1。作用：产生自发PEEP，起到PEEP的作用。缺点：平均气道压高，对循环干扰大。可出现CO2蓄积，病人不耐受。六.呼吸机的触发系统功能：使呼吸机同有自主呼吸的病人进行同步通气。(一)压力触发：病人自主呼吸产生负压，当压力达到设定的敏感度(-2cmH2O)时，呼吸机的吸气阀开放，有PEEP的病人自动叠加。(二)流量触发：一种新的触发系统，可降低病人附加作功，敏感值3-5l/min。呼吸机基础流量：25-40l/min，应答时间(150ms)：越短越省力。七.安全报警系统功能：保证机械通气病人的安全，并得到有效的通气。(一)压力报警：上下限为最大吸气压的20%气压突然增高原因：管道梗阻；气管支气管痉挛；分泌物阻塞；人机对抗。气压突然下降原因：管道松脱漏气；套囊漏气；压缩机故障。(二)容量报警：设定潮气量及每分通气量的上下限(20%)。(三)频率报警：一般RR35次/分。(四)窒息通气(APNEA)：呼吸停止15s报警，并在15-60S内自动转入控制呼吸。八.机械通气的基本步骤(一)建立人工气道：(二)设立各项参数：选定通气模式选定气流波形参数：VT8-10ml/kgRR10-12次/分FiO280%I:E=1:2PEEP4-5cmH2OFlow30L/minPS10cmH2O灵敏度：-2cmH2O或2-5L/min定压时：PIP35cmH2O设定各项报警界限：(三)湿化器加水调温(四)机械通气30分钟后查血气，据结果调整参数。九.呼吸机的撤离(1)(一)撤机标准：造成呼衰的原发病得到控制神智清楚，咳嗽和吞咽反射恢复血流动力学稳定没有严重的电解质紊乱及酸碱平衡失调血气正常呼吸机指标：FiO250%,f4/min,PEEP5cmH2O,PS10cmH2O病人RR30/min,VT5ml/kgMIF-25cmH2O九.呼吸机的撤离(2)(二)撤机步骤：尽快将FiO2降至50%逐渐将各项指标降至撤机标准拔管后接面罩吸氧，30分钟后做血气撤机过程中密切观察病人，监测血流动力学指标、RR及氧饱和度，若有呼吸过快、烦躁、氧和下降等异常，应停止撤机。严重肺损伤病人，撤机困难，应逐步进行，需数天或数月。机械通气的副作用(一)对肺的损伤：容量伤及压力伤(二)对循环的影响：降低静脉回流，减少心输出容量不足者，可使血压下降，影响组织灌流(三)对肾功能影响：CO及血压下降影响肾灌流循环血量的减少影响内分泌，造成尿少水钠潴留(四)对肝的影响(五)颅内压升高(六)人工气道引起的并发症：十一.机械通气的一些新观点及模式(1)(一)呼吸机导致的肺损伤：容量伤，压力伤，剪刀伤及氧中毒(二)婴儿肺及允许性高碳酸血症：(三)自主呼吸的重要性：胸腔压力降低减少对循环的干扰减少气压伤、容量伤减少镇静剂及肌松剂的使用膈肌下降幅度增加减少坠积部位的肺泡塌陷十一.机械通气的一些新观点及模式(2)(四)自动化通气模式：PRVC,APRV,APV,PAV均为定压通气，特点是由计算机程序控制，对病人每一次呼吸的肺力学功能进行连续监测，并根据结果自动调节下一次吸气时的压力值，这样病人每次的VT均在最低压力下完成，降低了机械通气的损伤。总结机械通气的总原则是支持病人的肺功能，为治疗原发病赢得时间，同时避免进一步的肺损伤。健康肺可任选压力及容量控制，使用常规潮气量。ALI病人选用压力控制，递减流速，PIP35cmH2O，小潮气量，高频通气。临床医师对病人的密切观察至关重要。