15哮喘加重的诊断与治疗

哮喘加重的诊断与治疗支气管哮喘定义•多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解流行病学（美国）•每年200万哮喘病人就诊急诊科•5000－6000人死亡，许多死于院前•严重者占2－20％／收入ICU哮喘•其中1／3需要插管和MV诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加绝对值200ml];③最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%符合1～4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘GINA-2006指南诊断进展肺功能指标更具体化有助于诊断：•第一秒用力呼气容积(FEV1)和用力肺活量(FVC)的比值•气流受限：成人FEV1/FVC75%～80%；儿童90%•使用支气管扩张剂或激素后FEV1改善12%以上(或≥200mL)，或PEF改善15%以上哮喘分层和定位•哮喘－慢性病•哮喘发作－急性状态–重度–中度–轻度•救命，稳定；控制，预防哮喘急性发作的分级轻度中度重度危重（呼吸濒停）气短步行时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位前弓位谈话方式成句字段单词不能讲话精神状态尚安静稍烦燥焦虑嗜睡，意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率30次分辅助肌活动无有常有胸腹矛盾运动喘鸣呼气末中度响亮响亮无•轻度中度重度危重（呼吸濒停）•脉率/分100100~120120心动徐缓•初用支扩剂后PEF%70%50~70%50%•PaO2(mmHg)正常＞60＜60（吸空气）•PaCO2(mmHg)＜35＜45≥45•SaO2（%）＞9591～95＜90（吸空气）重视重度哮喘发作•病人静息下呼吸困难，端坐呼吸•讲话不成句，烦躁•嗜睡或神志障碍，衰竭•哮鸣音很响亮或没有•脉率120/min或心动过缓•呼吸频率30次/分•初始治疗后，PEF60%预计值或个人最佳值•气胸,纵隔气肿•高碳酸血症,酸中毒USA急救中心成人重度哮喘发作的诊断•症状/既往史严重呼吸困难、咳嗽、胸闷和喘息行走100英尺以上困难呼吸急促引起说话不连续晕厥或几乎晕厥•体检结果奇脉(12mmHg)使用辅助呼吸肌出汗，无法仰卧心率120次/分呼吸频率30次/分•呼气流速FEV1或PEF基础值30~50%预计值或个人最佳值(由临床判断)治疗完成后PEF仍无法提高10%•氧合作用PaO260mmHg或氧饱和90%•通气PaCO240mmHg需与重度哮喘发作相鉴别的疾病•急性心肌缺血/充血性心力衰竭•慢性阻塞性肺病的急性加重期•上气道阻塞/气道异物/会厌炎•肺栓塞•哮喘合并气压伤•哮喘合并肺炎病理生理•支气管收缩•气道炎症•黏液阻塞BronchialCastsinBALinAsthmaLangDM,etal.AnnalsofAllergy1990;67:324MucusPluggingofAirwaysinFatalAsthma这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道重度哮喘发作的治疗(一)常规治疗方法1.氧疗SatO292%2.建立静脉通道，纠正脱水3.速效2受体激动剂4.氨茶碱5.糖皮质激素6.抗胆碱能药物7.纠正酸碱平衡8.控制感染重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml)正常人哮喘病人来源排出水量(ml)正常人哮喘病人饮水1200400尿1000300食物中水1000250粪500100内生氧化水30050呼出气5001300汗液5001000合计2500700250027001.氧疗SatO292%2.建立静脉通道，纠正脱水3.β2受体激动剂•常用药物有沙丁胺醇、特布他林，属短效β2受体激动剂，作用时间4—6小时。新一代长效受体激动剂，沙美特罗、班布特罗作用时间达12—24小时，适用于夜间哮喘•作用机理∶激动呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松驰。是控制哮喘急性发作的首选药物•用药方法：有雾化吸入、口服或静脉注射。沙丁胺醇2.3-5㎎q15-20min或10-15㎎/h雾化吸入•副作用：有心悸、骨骼肌震颤应用2受体激动剂的注意事项•严重高血压、心律失常、心绞痛的患者慎用•就诊前过量使用2受体激动剂，心率120慎用•静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐•成功治疗开始可使SatO2下降，由于支气管扩张增大通气／血流比4、氨茶碱•抑制磷酸二酯酶，使cAMP浓度增加，刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强纤毛清除功能和抗炎作用•症状较轻时，采用口服给药，多用长效缓释或控释制剂，如舒弗美0.2g，每日2次•中、重度患者应静脉给药，静脉注射首剂为4～6mg/Kg，缓慢注射，时间大于10分钟。静脉滴注维持量为0.5～0.8mg/kg（0.8～1.0mg/kg），日注射量不超过1.0g•血药浓度检测：6-15mg/l使用氨茶碱注意事项•不良反应：消化系统心血管CNS•老幼、心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用•甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类影响其清除率•茶碱与糖皮质激素合用有协同作用•茶碱与2受体激动剂联用时，可能增加心律失常和对心肌的损害血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系茶碱浓度umol/hmg/L疗效毒性285无效28－555－10部分病例有效55－11010－20多数病例有效胃肠道不适、焦虑110－14020－25疗效显著，但部分中毒恶心、呕吐、心率加快140－22025－40多数病例中毒，期外收缩、心率120次/分，呼吸急促、惊厥220－33040－60绝对中毒浓度，中枢神经症状、心律不齐、惊厥33060昏迷乃至死亡5、糖皮质激素作用机理：1.多环节抗炎2.减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿3.增强2激动剂对气道平滑肌松弛作用4.稳定溶酶体膜5.抗过敏等使用原则：1.早期2.足量3.静脉给药4.短程制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选糖说明:甲强龙C6位引进CH3的目的是为了增强其抗炎作用,且其脂溶性亦得到明显提高.地塞米松引进F,也是为了使其抗炎作用增强,但在增强抗炎作用的同时,其对HPA的抑制作用业得到增强,因而撤药安全性大大消弱.且由于引进了重离子,而延长了血浆半衰期,使药物蓄积的可能性也增加了,同时F离子会增加肝脏的毒性.甲强龙地塞米松氢化可的松强的松龙分子结构(与氢可比)C6位引进-CH3(甲基)C9位引进-FC16位引进–CH3C1,C2位脱氢生物半衰期(分)18020090200药理半衰期(小时)12~3636~728~1212~36血浆达峰时间(分)1560~480601~2小时起效时间(小时)1~2小时6小时抗炎作用(以氢可为基)52514与GC受体亲和力(以氢可为基)1190710100220水钠潴溜作用0021HPA抑制时间(天)1.25-1.502.751.25-1.501.25-1.50肺部检测到时间(分)20180血脑屏障穿透时间(小时)0.5-624-72对中性粒细胞吞噬细菌的抑制作用(即感染的发生机会)弱强强强出血副作用少多冲击治疗可以不行不行不行盐的形式琥珀酸钠盐磷酸盐琥珀酸钠盐,醋酸酯混悬液磷酸盐,醋酸酯混悬液按效应分类中效长效短效中效糖皮质激素的特点与选择•尽早给药，但不能期望迅速起效，数小时后•首选静脉，没有证据证实吸入与静脉同样有效•一般成人甲强龙125（40－250）（80～160）mg/d，起效时间更短，2～4小时，首选•琥珀酸氢化可的松100～400mg/d，起效4～6小时，或地塞米松10～30mg/d核心和耐心，维持生命等候6、抗胆碱能药物•异丙阿托品每喷0.5mg•约20分钟起效，60－90分钟达到高峰•无全身副作用•因其持续有效，一般只用一次7、纠正酸碱平衡8、控制感染•重度哮喘发作易于并发感染的原因1.气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2.糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力3.氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用•抗生素的选择原则1.静脉给药2.先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案3.注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用（二）非常规治疗方法1.肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注2.硫酸镁静脉滴注3.异氟醚（Foranuml）吸入4.吸入氦(He)-氧(O2)混合气体（三）并发症的治疗1.气胸和纵隔气肿2.粘液痰栓阻塞气道3.急性呼吸衰竭重度哮喘加重气管插管指征1.常规治疗失败,出现下列征象-神志改变-呼吸肌疲劳、衰竭-心动过速(130)-严重低氧血症(PaO260)-高碳酸血症，或酸中毒2.FEV10.6L,PEF60L/min对支气管扩张剂无反应哮喘加重:机械通气策略•可容许高碳酸血症-相对小的潮气量-相对慢的呼吸频率-吸气时间短+足够的镇静剂肌松剂•维持静态呼气末压力30cmH20机械通气时的注意事项•潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡内压，加重肺内通气/血流比例失调•气管插导管的内径应大•气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的雾化室吸入2激动剂或M受体拮抗剂•呼吸机最大吸气压不宜超过50cmH2O•作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成2005国际CPR指南有关濒死性哮喘MV•指征：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2由低于正常转为正常或45mmHg•清醒并有适当自主呼吸者可先试用NIPPV，若无效则应及早插管，迅速并选最粗管径导管•试用缓慢频率（如6－10次/分、小潮气量6－8ml/kg）、短吸气时间（如成人吸气流速80－100ml/min）和长呼气（1:4或1:5）•必要时酌情加用呼气末正压通气（PEEP）•对于维持正常通气容积所需压力（气道峰压与平台压）过高患者，可允许高碳酸血症机械通气小结•适宜时机：CO2，呼吸肌，O2（氧合），气道•若干要领：最大口径，气道压，低潮气量，容受性高碳酸血症，适宜PEEP•最大困难：气道压报警，痉挛／痰栓，507？•支持，赢得时间，不要造成新的损伤重症哮喘总结•概念、诊治原则简单，细节、过程复杂•关键是思路和态度•对症救命，β2受体激动剂•对因治疗：糖皮质激素，解除过敏原•机械通气：策略。双刃剑•维持，耐心，关注器官，“守候生命”•有一定的病死率（MV，10－20％）谢谢！！