点线结合 面面俱到-2013.4.15

内部资料，仅供内部交流使用点线结合面面俱到—点线面结合的全面控糖策略内部资料，仅供内部交流使用目录•血糖控制达标：糖尿病治疗的基础•从“铁三角”到“四分体”：点线面结合的全面控糖策略–“点”——反映瞬时血糖水平的FPG和PPG–“线”——反映一段时间内血糖控制好坏的HbA1c–“面”——血糖“四分体”的新主角：血糖波动•瑞易宁®——点面结合，全面掌控内部资料，仅供内部交流使用目录•血糖控制达标：糖尿病治疗的基础•从“铁三角”到“四分体”：点线面结合的全面控糖策略–“点”——反映瞬时血糖水平的FPG和PPG–“线”——反映一段时间内血糖控制好坏的HbA1c–“面”——血糖“四分体”的新主角：血糖波动•瑞易宁®——点面结合，全面掌控内部资料，仅供内部交流使用血糖控制的重要性——始于20世纪50年代的世纪之争哈佛医学院Joslin糖尿病中心AlexanderMarble耶鲁医学院PhilipBondy以血糖接近正常为目标的糖尿病强化治疗能够防止糖尿病并发症的发生和（或）减缓其进展。“与往常一样，这场争论热闹非凡但是没有得出任何结论，大家都认为需要前瞻性研究来回答这一问题。”——《Joslin糖尿病学》以血糖接近正常为目标的糖尿病强化治疗不能防止糖尿病并发症的发生和（或）减缓其进展。潘长玉主译.《Joslin糖尿病学》第14版.人民卫生出版社.p13.内部资料，仅供内部交流使用DCCT研究：强化降糖组微血管并发症风险显著降低微血管并发症与常规治疗组相比，强化治疗后不良后果的下降（%）视网膜病变3级进展增殖性病变黄斑水肿激光治疗76644656肾脏病变微量白蛋白尿白蛋白尿≥300mg/24h3556神经病变60TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEnglJMed1993;329:977-986.•由于DCCT研究随访期相对较短，关于强化治疗能否使1型糖尿病所伴有的大血管疾病危险性降低，尚需进一步研究。内部资料，仅供内部交流使用DCCT/EDIC长期随访：强化降糖可使1型糖尿病患者大血管长期获益DCCT/EDICStudyResearchGroup.NEnglJMed.2005;353:2643-53.预先定义的心血管终点累积发生率时间（年）42%(9%–63%)P=0.0252例31例00.120.080.100.060.040.0205101520DCCT结束时A1C7.4%vs9.1%常规治疗组强化治疗组非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡累积发生率57%(12%–79%)P=0.0225例00.120.080.100.060.040.0205101520DCCT结束时11例内部资料，仅供内部交流使用结束这场世纪之争的两大临床试验之：UKPDS研究•研究名称：–英国前瞻性糖尿病研究（theUnitedkingdomProspectiveDiabetesStudy)•研究目的：–确定强化治疗（降糖和降压）对2型糖尿病患者慢性并发症的影响是否优于常规治疗加饮食控制？•研究设计：–5012例新诊断的2型糖尿病患者经3个月的饮食治疗后，4209例随机分为强化治疗组（FBP6.0mmol/L，HbA1c7.0%，磺脲类或胰岛素，超重患者用二甲双胍）或常规治疗组（饮食控制为主，不能达到满意的血糖控制时，随机分配入治疗组），平均随访时间为10年。UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.内部资料，仅供内部交流使用结束世纪之争之UKPDS研究强化治疗显著降低微血管及心血管风险UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.微血管事件累积发生率：3867例患者中共有346例（9%）发生事件随访时间（年）发生事件的患者百分比风险下降25%(95%CI:7%-40%)0%10%20%03691215强化治疗(n=2729)常规治疗(n=1138)25%15%5%P=0.0099发生心梗患者的百分比(%)随访时间（年）302010003691215风险降低16%(95%CI:0%-29%)强化治疗常规治疗P=0.052内部资料，仅供内部交流使用DCCT和UKPDS两大研究里程碑式的意义结束了关于“能否通过控制血糖预防糖尿病并发症”的世纪之争；“在20世纪末完成的这两项研究给糖尿病患者和他们的治疗团队一个明确的结论，严格控制血糖可改善预后，终于结束了这个有关治疗的核心问题上长达50年的争论。”——《Joslin糖尿病学》明确了“控制血糖达标”的重要意义。从此，控制血糖达标成为糖尿病治疗最基本的要求，并占据糖尿病治疗的基础地位。内部资料，仅供内部交流使用目录•血糖控制达标：糖尿病治疗的基础•从“铁三角”到“四分体”：点线面结合的全面控糖策略–“点”——反映瞬时血糖水平的FPG和PPG–“线”——反映一段时间内血糖控制好坏的HbA1c–“面”——血糖“四分体”的新主角：血糖波动•瑞易宁®——点面结合，全面掌控内部资料，仅供内部交流使用糖尿病血糖控制的“铁三角”不反映即刻血糖水平反映近8~12周内的血糖水平糖化血红蛋白（HbA1c）空腹血糖（FPG）餐后血糖（PPG）血糖和血红蛋白结合形成糖化血红蛋白人体8~10h未进食任何食物所测得的血糖值进食后的血糖水平，临床上用服用75g葡萄糖水后的血糖值反映餐后血糖状况MonnierL.EurJClinInvest,2000;30(suppl2):3-11.ChenHs,etal.ZhonghuaYiXueZaZhi(Taipei),2002,65:151-155.内部资料，仅供内部交流使用个体交替处于餐后、吸收后和空腹状态8:0011:002:005:00上午上午下午下午餐后状态吸收后状态空腹状态早餐午餐晚餐0:00上午4:00上午早餐“真正意义”的空腹状态仅有2h注：认为餐后和空腹状态维持4h，吸收后状态维持6hMonnierL.eurJClinInvest,2000;30(suppl2):3-11.餐后状态12h占全天的1/2内部资料，仅供内部交流使用不同人群中空腹高血糖和餐后高血糖的比例不同•国外新诊断糖尿病患者•75%表现为空腹高血糖1IRAS研究1380例新诊断糖尿病患者行OGTT检测单纯空腹高血糖单纯餐后高血糖空腹高血糖+餐后高血糖1.FestaAetal.Diabetes2008,57:1638-1644.2.JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.•中国糖尿病患者•88%表现为餐后高血糖22002~2004年间随访2666例20~94岁的上海市居民单纯餐后高血糖空腹高血糖+餐后高血糖单纯空腹高血糖内部资料，仅供内部交流使用FPG和PPG对升高血糖的“贡献”各有所长对HbA1c的贡献(%)HbA1c的范围(%)MonnierL,LapinskiH,ColetteC.DiabetesCare2003;26:881–5.HbA1c7.3%时，PPG对总体血糖的贡献大于FPG；HbA1c8.5%时，FPG对总体血糖的贡献大于PPG；HbA1c在7.3%-8.4%之间时，FPG和PPG对总体血糖的贡献相同。内部资料，仅供内部交流使用同时控制FPG和PPG提高血糖总体达标率达到HbA1c＜7%的患者比例(%)单纯控制空腹血糖达标（5.6mmol/L）同时控制餐后血糖达标（＜7.8mmol/L）64%94%•前瞻性、干预性研究。164例HbA1c7.5%的2型糖尿病患者进行强化治疗3个月，首先达到FPG100mg/dl（二甲双胍、基础胰岛素），FPG达标而PPG140mg/dl者加用胰岛素促泌剂或速效胰岛素。WoerleHJ,etal.DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280.内部资料，仅供内部交流使用FPG和PPG与微血管病变的发生发展密切相关视网膜病变恶化*率（每100人/年）肾脏病变恶化*率（每100人/年）空腹血糖（mg/dl）餐后2h血糖（mg/dl）Kumamoto研究是仿照DCCT研究在日本2型糖尿病患者中进行的一项前瞻性临床试验，旨在探讨强化降糖是否能够降低糖尿病微血管并发症的发生。研究共纳入110例非肥胖的2型糖尿病患者，随访6年。*恶化：定义为疾病发生或进展OhkuboY,etal.DiabetesResearchandClinicalPractice1995;28:103-107.内部资料，仅供内部交流使用控制FPG和PPG有效降低糖尿病微血管并发症视网膜病变累积发病率肾脏病变累积发病率基线时，已诊断视网膜病变或尿白蛋白＜300mg/24h的人群基线时，未诊断视网膜病变或尿白蛋白＜30mg/24h的人群OhkuboY,etal.DiabetesResearchandClinicalPractice1995;28:103-107.内部资料，仅供内部交流使用国内外权威指南/共识推荐的FPG和PPG控制目标FPG控制目标PPG控制目标IDF（2012）16.5mmol/L115mg/dL9.0mmol/L160mg/dLACE/AACE（2007）26.0mmol/L110mg/dL7.8mmol/L140mg/dLADA（2013）37.2mmol/L130mg/dL10.0mmol/L180mg/dL中国2型糖尿病防治指南（2010）47.2mmol/L130mg/dL10.0mmol/L180mg/dL1.IDFGlobalGuidelineforType2Diabetes.20122.AACEDiabetesMellitusClinicalPracticeGuidelinesTaskForce.EndocrinePractice.2007,Vol13.Suppl1:3-66.3.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2013;36Suppl1:S11-66.4.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.内部资料，仅供内部交流使用FPG和PPG为临床选择降糖药提供依据糖代谢状态药物选择餐后高血糖短效磺脲类、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、短效胰岛素或胰岛素类似物空腹高血糖双胍类、长效磺脲类、格列酮类、长效胰岛素或胰岛素类似物胰岛素抵抗双胍类、格列酮类、α-糖苷酶抑制剂胰岛素缺乏磺脲类、格列奈类、胰岛素2007年EASD/ESC糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南针对不同糖代谢状况推荐降糖药物内部资料，仅供内部交流使用目录•血糖控制达标：糖尿病治疗的基础•从“铁三角”到“四分体”：点线面结合的全面控糖策略–“点”——反映瞬时血糖水平的FPG和PPG–“线”——反映一段时间内血糖控制好坏的HbA1c–“面”——血糖“四分体”的新主角：血糖波动•瑞易宁®——点面结合，全面掌控内部资料，仅供内部交流使用HbA1c反映近“一段时间”内的血糖水平Glucose血液中的葡萄糖Hemoglobin血红蛋白Redbloodcell红细胞在血液循环中的平均寿命约为120天Glycohemoglobin糖化血红蛋白（97%为HbA1c，其余为HbA1a1、HbA1a2及HbA1b）降解缓慢+合成过程连续缓慢进行，贯穿于红细胞寿命的全过程。在红细胞死亡前，HbA1c的含量已保持相对稳定，因此HbA1c不反映即刻血糖水平，而反映近8~12周内的血糖水平。ChenHs,etal.ZhonghuaYiXueZaZhi(Taipei),2002,65:151-155.内部资料，仅供内部交流使用HbA1c与FPG和PPG呈一定相关性WoerleHJetalArchInternMed.2004;164:1627-1632.456770160250血糖水平(mg/dL)=HbA1cvs2hPPG=HbA1cvsFPGr=0.55y=47.1x-109r=0.48y=12.0x+30HbA1c(%)内部资料，仅供内部交流使用HbA