米力农用法

快速改善血流动力学指标的首选——鲁南力康（米力农）鲁南制药集团药理中心张海强荣获国家科技进步二等奖商品名：鲁南力康通用名：米力农注射液规格：5ml：5mg鲁南力康：米力农高效,低毒的第二代双吡啶酮类的正性肌力药具有选择性抑制磷酸二酯酶的作用在血流动力学方面,介于纯粹的血管扩张剂硝普钠和正性肌力药多巴酚丁胺之间的药物米力农——药理机制米力农药理作用：强心作用PDEⅢ抑制剂心肌cAMP升高正性肌力作用1.激活膜Ca2+通道，使Ca2+内流增加，产生正性肌力效应2.改善肌浆网功能，摄取Ca2+能力增强，舒张功能改善，提高心室舒张期顺应性米力农药理作用：血管扩张作用血管cGMPcAMP升高血管扩张PDEⅢ抑制剂1.米力农使cGMP升高,通过PKG途径舒张血管2.cAMP升高:1)激活PKA,使膜Ca离子泵激活,从而使细胞内Ca离子减少;2)激活膜上Na-K-ATP酶,通过Na-Ca交换使细胞内Ca离子浓度降低米力农药理作用：利尿和抑制RAAS活性利尿作用直接作用：增加肾小球率过滤间接作用：强心，增加肾脏血流量抑制RAAS系统活性通过增加肾脏血流抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性中国循环杂志，1993，8（3）：193药理学特点既增强心脏收缩又加强舒张功能不增加心率和心肌耗氧量降低肺循环阻力和外周血管阻力肺循环选择性更好改善心衰患者的神经内分泌功能米力农的药代/药动学１．正常人静脉注射，血浆平均消除半衰期为20min.而心衰患者半衰期为2.3小时．２．静脉注射后2分钟开始出现血液动力学效应,5分钟达峰值,2小时后逐渐恢复接近基础水平,在一定范围内,疗效与给药剂量呈依赖关系.小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（0.5ug/kg.min)扩张外周血管逐渐增加。３．主要经肝脏代谢，代谢产物70％经肾脏排出。个体差异不大,肾功能不全者需减少用量，每日最大1.13mg/kg。临床应用急性肺动脉高压防治脑血管痉挛血管扩张剂正性肌力药物血管扩张剂急性心力衰竭慢性心衰急性失代偿期低心排综合症米力农心外科的应用低心排综合症（LCOS）肺动脉高压（PH）心脏术后引起的右心衰改善移植血管痉挛心脏术后的心脏抑制正性肌力药物的指南治疗策略米力农临床定位急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后与血流动力学障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针对治疗的目标，正性肌力药物是挽救生命的有用药物ClassⅡaLevelC2005ESC急性心力衰竭诊断治疗指南心衰指南——米力农临床定位1.能够改善预后的药物:ACEI受体阻滞剂ARBAldo2.能够改善症状的药物:利尿剂地高辛儿茶酚胺类磷酸二酯酶抑制剂硝酸酯类硝普钠二氢吡啶类钙拮抗剂2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指临床研究进展正性肌力药物——临床预后小剂量短期用药安全有效米力农联合β受体阻滞剂治疗心衰肺动脉高压脑血管痉挛ThePROMISEStudyResearch国外promise临床实验证实长期口服米力农可增加心力衰竭患者非心衰原因的死亡率Ⅲ、Ⅳ级重度心衰（NYHA分级）每日口服米力农40mg平均6个月PackerM,CarverJR,etal.NEnglJMed.1991,325(21):1468-75对比米力农与多巴酚丁胺——心衰患者预后D期心衰患者（n=112）多巴酚丁胺米力农随访中位时间130d0.4±0.2μg/kg/m死亡率随机、双盲5.4±2.5μg/kg/mCircHeartFail.2009Jul;2(4):320-4对比米力农与多巴酚丁胺——心衰患者预后米力农多巴酚丁胺n=112n=70未匹配匹配多巴酚丁胺治疗D期心衰患者的死亡发生率与米力农相似，甚或更高时间（年）时间（年）生存率合理使用正性肌力药就像一个小鞭子，不得已而用之慢性心功能不全急性发作，手术导致的心功能不全。用的快，撤得快。掌握好适应症。做好监护：发现心律失常及时处理。就会有较好的临床效果。米力农的治疗作用-1.临床症状改善，运动耐量↑-2.血液动力学指标改善（心脏B超或SWAN-GANz导管或PICO血流动力学监测）CO（心输出量）Cl（心脏指数）SV（每搏量）EF（射血分数）RAP（右房压）PAP（肺动脉压）PCWP（肺毛细血管楔压）SVR(外周血管阻力)负荷量注射后对血流动力学的影响负荷量注射后对血压和心率的影响快速改善血液动力学指标的首选持续静滴米力农疗效观察Anderson等对189例心衰患者进行了持续48小时的静脉点滴米力农的治疗结果各组平均心输出量增加了33%-56%平均每搏输出量增加33%-60%平均肺毛压和外周阻力分别下降24%-33%和15%-34%。48小时用药期间，这些血液动力学指标一直维持。80%以上患者血液动力学有改善患者呼吸困难，端坐呼吸，水肿，乏力均明显改善。JAmCollCardiol,1987;9:711-722米力农与β受体阻滞剂治疗晚期心衰回顾性研究，65名晚期心衰患者(NewYorkHeartAssociationclassIVfunctionandejectionfraction25%)静滴米力农和口服β受体阻滞剂长期联合应用Ifthepatientremainedclinicallystable,milrinonewasdiscontinuedafterthe2-weekperiod.TexasHeartInstituteJournal，2003，30（2）：109-113心功能分级基线水平米力农联合用药住院天数未使用联合治疗前6个月使用联合治疗后6个月TexasHeartInstituteJournal，2003，30（2）：111结论1)米力农与β受体阻滞剂联合治疗心衰取得良好的疗效（即使在β受体阻滞剂不断增加剂量的同时）；2)在增加β受体阻滞剂用量的同时成功的停用米力农；3)患者的功能状态得到明显的改善；4)与联合治疗相关的死亡十分少见。TexasHeartInstituteJournal，2003，30（2）：109-113米力农治疗低氧性肺动脉高压米力农治疗肠道病毒71（EV71）导致的肺水肿N年龄（m）男性收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）药物多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素吗啡类固醇激素两组基线特征米力农组对照组米力农用量：0.35–0.55μg/kg/minciv72hrPediatrPulmonol.2005;39:219–223.试验结果与对照组相比，米力农组的死亡率、心率、WBC和IL-13出现了显著的下降（P0.05）。N死亡率心率（次/min）氧饱和度（%）WBC(/mm3)白介素13(pg/ml)米力农组对照组PediatrPulmonol.2005;39:219–223.米力农组对照组PRIMACORP实验——米力农防治小儿心脏术后LCOS小儿先心病患者（2d-6.9y,平均3m），n=242排除标准：体重＜2kg,早产儿（＜36w）,肾功能不全患者随机分为三组：低剂量组（m）,25μg/kgbolusover60min，0.25μg/kg/mininfusionfor35hours;高剂量组（m）,75μg/kgbolusover60min，0.75μg/kg/mininfusionfor35hours;安慰剂组Circulation.2003;107:996-1002初级终点：36h内的死亡和LCOS的发生率36%Circulation.2003;107:996-1002术后30天无事件生存期48%Circulation.2003;107:996-1002安全性分析Circulation.2003;107:996-1002血小板减少低血压高剂量组2.6%2.6%低剂量组8.8%1.3%安慰剂组7.4%1.2%组间比较无统计学差异，P0.05一例室速，一例室上速等待心脏移植的药物等待心脏移植的患者（n=60）在家中静脉泵入米力农结果：46例（76%）患者成功等到心脏移植术平均等待时间59.5d，一年生存率83%。14例（24%）患者后期加用了左室辅助装置（LVAD）平均等待时间112d，一年生存率71%。JCardiacFail2008;14:839-843米力农与多巴酚丁胺相比较米力农与BB联合治疗心衰，有协同作用多巴酚丁胺米力农心率弱体循环阻力弱强心肌耗氧量无心律失常多见少见耐药24-48h出现无心绞痛容易诱发无米力农用法与用量1.静脉负荷量：应先按37.5ug/kg-50ug/kg（半支→10cc）计算，缓慢静脉推注10-20分钟。2.静脉维持量：每天静脉滴注或24小时静脉泵入，以0.375ug-0.75ug/kg/min静脉滴注，剂量为（27-54mg/50kg），5至14天。1）微量泵法：在5%葡萄糖液(或生理盐水)至50ml加入米力农4支（0.278ug/kg/min）-10支(0.694ug/kg/min)持续24小时泵入(2.1毫升/小时)2）普通输液泵法：5%葡萄糖液至100ml加入米力农4支－10支持续24小时泵入(4.2毫升/小时)3）输液调节器法：在5%葡萄糖液至250ml加入米力农4支－10支，以10毫升/小时持续24小时静滴静脉微量泵的使用方法患者体重（kg）维持滴注速率0.25～0.5～0.75μg·kg-1·min（ml/h）24h总剂量（支）502.13.5～7～11602.14.5～8.5～13702.15～10～15802.16～11.5～17902.16.5～13～19.5体重在50公斤以上的，体重每增加10公斤，24h总用量增加两支，一天最小用量20mg(4支)，最大用量为1.13mg/kg。米力农无负荷量使用仅用0.5ug/kg/min维持静滴LBaruch等临床研究证明只给予维持量30min——血液动力学效应便明显表现出来。2h——肺毛细血管楔压与负荷量组相似3h——心脏指数、米力农的血浆浓度也与负荷量组相似。LBaruch，etal，AmHeartJ，2001Feb;141(2):266-273肾功能不全者肌酐清除率ml/min米力农滴速（μg/kg/min）≥500.4350～400.3840～300.3330～200.2820～100.2310～50.2小儿患者用法用量婴幼儿及儿童的负荷量50to75μg/kgivover15to60min。低血压风险患儿，负荷量：25μg/kg。维持剂量：0.375to0.75μg/kg/min，推荐0.5μg/kg/min。MarciaL.Buck,Pharm.D.TheUseofMilrinoneinInfantsandChildrenPediatrPharm.2003;9(2)可能出现的不良反应1.极少数出现低血压(大剂量后的扩血管效应)2.心律失常（窦速，室早）的发生率极低3.罕见的血小板减少4.个别肝功轻度异常5.少数出现头痛，头晕等(推注速度相关)米力农临床注意事项肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻加重）用药期间监测心率、心律、血压、必要时调整剂量室性心律失常，只要及时发现，给予利多卡因、胺碘酮及时治疗（不需预防应用）给药前后和用药期间需注意纠正低血容量、电解质失衡房扑或房颤患者，在应用米力农之前应先用洋地黄小结短期快速改善血液动力学的最佳用药急性心衰或慢性心衰急性发作期首选药物右心功能不全首选（强心+扩张血管）心衰时洋地黄过量或中毒时首选用药β受体阻滞剂治疗后出现失代偿性心衰需要强心时首选用药急性期肺动脉高压鲁南欣康静脉滴注-剂量的调整初始剂量：可以从2mg/h开始，然后根据病情需要每隔1小时递增1mg/h，直至达到最佳治疗效果，临床可以根据症状缓解以及血压变化来调节剂量维持剂量：--通常一般剂量2-7mgISMN/h--必要时最大可调整至8-10mgISMN/h--急性左心室衰竭病人高达10mg/h(平均7.5mgISMN/h)鲁南欣康的用法（20mg:5ml）1.输液调节器法