机械通气2

机械通气控制通气（controlledventilation,CV）•呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。•适用于•自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者•需要抑制患者较强的自主呼吸控制通气容量控制通气（volumecontrolventilation,VCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。压力控制通气（pressurecontrolventilation,PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。通气模式辅助通气（assistedventilation,AV）是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。辅助-控制通气（assist-controlventilation,A-CV）CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation,IMV）呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行（SIMV）。通气模式压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。通气模式指令每分钟通气（mandatoryminuteventilation,MMV）呼吸机按预定的每分钟通气量给患者通气，如果患者有自主呼吸但低于预设每分通气量，不足部分则由呼吸机提供，如果患者的自主通气大于或等于预设每分通气量，呼吸机不再送气。通气模式呼吸机的参数设定•潮气量（每分通气量）•呼吸频率•吸呼比（吸气流速）•吸气压力•吸氧浓度•触发灵敏度•呼气末正压（PEEP）•报警界限潮气量（Tidalvolume,VT）VT的设定因人而异，范围5～15ml/kg体重。目前，VT多设为5～8ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。呼吸频率（Respiratoryrate,RR）呼吸频率一般设为12～20次/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。吸呼比(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.5～2。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2～2.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：1～1.5。（4）必要时，可应用反比通气1～2：1。吸气末屏气时间可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气，提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的20%。吸气流速（Inspiratoryflowrate）•在定容型控制呼吸时，一般设定在30-60L/min•高流速，可减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压。•低流速，可减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。吸气压力（inspiratorypressure,IP）•压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。•根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在15～20cmH2O左右。压力支持水平（pressuresupport,PS）压力支持水平一般设置在10～20cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5～6cmH2O时，可以考虑停用压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。PIP-Pel最小的压力支持水平=×60吸气峰流速（L/m）吸氧浓度（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）•如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%。•以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使FiO2低于60%。触发灵敏度(Triggersensitivity)•压力触发时，灵敏度一般设定在-3～-5cmH2O。•流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。•灵敏度太高，可导致自动切换。•灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。呼气末正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP)•如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg为应用PEEP的指征。•应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。PEEP有利方面•使塌陷的肺泡重新开放。•改善肺顺应性和气道阻力。•减少呼吸功。•在病理情况下，可以改善VD/VT，从而改善通气功能。•可以改善V/Q。•改善QS/QT，减少分流。•可以改善弥散功能。PEEP不利方面•降低心功能，表现为心搏量下降。•增加气压伤的危险（大于15cmH2O）•可以明显升高颅内压。•减少肾、门脉的血流量。•肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。报警界限•每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%～30%左右。•气道压力报警上限为气道峰压之上5～10cm左右。机械通气期间的监测•吸气峰压•平台压或吸气末静态压•平均气道压•顺应性吸气峰压（PeakInspiratoryPressures，PIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。平台压或吸气末静态压（PlateauPressures，Pel）在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35cmH2O，以减少气压伤。平均气道压（meanairwaypressure）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O。如何判断气管插管堵塞•出现呼吸窘迫•气道压力升高•每分通气量不足•氧饱和度较前明显下降气管插管堵塞怎么办•手工通气加压给氧•气道冲洗吸痰•更换气管插管痰液粘稠怎么办•保证每日液体入量•保证气道湿化•雾化吸入祛痰药•气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠如何评价静脉血气的价值•pH值比动脉血低0.03~0.05•CO2分压比动脉血高5~6mmHg•O2分压约为30~40mmHg•血氧饱和度约为60%~80%•实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当结束语谢谢