机械通气2012-04-25

机械通气贵州省人民医院ICU呼吸治疗师李琨2什么是机械通气？借助呼吸机的机械力量，将空氧混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、治疗呼吸衰竭的一种治疗手段。3机械通气的目的、适应征及禁忌征呼吸机管路连接常用通气模式初始参数设置4治疗目的维持代谢所需的肺泡通气，是治疗的基本目的。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。纠正低氧血症和改善组织氧合减少呼吸做功5具体适应症肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、重症肺炎、肺栓塞等中枢性呼吸衰竭：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒、心肺复苏术后等通气功能衰竭：严重的胸部畸形、重症肌无力、格林-巴利综合征、胸部外伤或胸部手术6成人符合下列条件时，即应实施机械通气治疗：1.经积极治疗后病情恶化；意识障碍；2.呼吸形态严重异常：呼吸频率35-40次/分或6-8次/分3.呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失。4.血气分析提示严重通气或氧合障碍、充分氧疗后PaO250mmHg；5.PaCO250mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且进行新升高，pH值动态下降，或出现精神症状者。7禁忌症无绝对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者、肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血，大咯血缺血性心脏病及充血性心力衰竭8机械通气的目的、适应征及禁忌征呼吸机管路连接常用通气模式初始参数设置9气源及电源的连接氧气接头空气接头主机电源湿化器电源10管路连接呼吸机湿化器吸气端呼气端至病人图1：呼吸机管路连接基本图示积水杯高压空气高压氧气废气口积水杯11无折叠通畅无扭曲紧密积水杯位置处于最低点12机械通气的目的、适应征及禁忌征呼吸机管路连接常用通气模式初始参数设置131.辅助/控制通气（assist/controll,A/C）A/C模式结合了辅助和控制两种模式。呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容量控制和压力控制：有自主呼吸，可触发呼吸机送气→辅助通气。无自主呼吸，或者低于预设频率时，呼吸机强制送气→控制通气。可以定容，也可以定压。定容时，气道压力是变量；定压时，潮气量是变量。14呼吸机每次输送的均为指令通气A/C是支持程度较高的通气模式特点1516A/CTbTbTb呼吸周期=60/SIMV频率（秒）自主间期强制间期17混合通气模式，指令通气、自主呼吸两部分每个SIMV通气周期中保证有一次指令通气。可以是→患者触发（流量或压力触发）→呼吸机触发（时间触发）自主呼吸可以是→单纯自主呼吸→给予气道压力支持2.同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）18特点两次指令通气之间允许患者自主呼吸触发时间窗，保证指令通气和自主呼吸之间的同步性1920TmTmTsTs指令通气自主呼吸指令通气SIMV工作原理自主呼吸强制间期自主间期呼吸周期=60/SIMV频率（秒）213.压力支持通气(pressuresupportventilation,PSV)吸气全部为患者触发（压力或流量触发）触发成功，呼吸机按预设压力送气吸气流速下降至预设阈值时，切换到呼气22特点通气由患者触发，同步性好通气模式为减速波，利于气体分布吸呼气为流量切换，减少人机对抗23PSVTime(sec)Flow(L/m)Pressure(cmH2O)Volume(mL)24模式选择自主呼吸无或弱病情危重V-A/CP-A/C自主呼吸较强撤机病情改善或相对较轻P-SIMVV-SIMVPSV治疗改善A/CSIMVPSV最弱最强支持力度25机械通气的目的、适应征及禁忌征呼吸机外部管路连接常用通气模式初始参数设置26潮气量（Vt）通常为6～15ml/kg；原则是避免气道压过高，即使平台压小于30-35cmH2O。为避免气压伤，目前广泛推荐为6-8cmH2O，应与RR配合，保证一定的分钟通气量。定容通气模式预置Vt，定压通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的Vt27呼吸频率（f）每分钟通气量＝呼吸频率X潮气量接近生理呼吸频率，即12－20次/分。在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的f辅以较小的Vt通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率.28吸呼比（I/E）一般为1/2COPD:较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于1/2ARDS:适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E＞1）,使吸气时间延长，有利于改善气体分布和氧合29吸气峰流速（Vmax）潮气量=吸气时间×平均吸气流速原则：对于有自主呼吸的患者，吸气流速应与患者吸气需求相匹配，以减少呼吸功耗。正常值为:40-80L/分无自主呼吸患者应保证吸呼比正常。30吸入氧浓度（FiO2）FiO2＞50%时需警惕氧中毒原则是在PaO２60mmHg，即SaO290%的情况下,尽可能使FiO250%如FiO２在60%以上才能维持一定的SaO2，应考虑使用PEEP。31呼气末正压（PEEP）PEEP复原闭陷的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。PEEP降低肺内分流，增加功能残气量从而改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增加氧合32PEEP的设置目标值：FiO250%，SaO290%常用PEEP为5-20cmH２O。COPD：可予3～6cmH2O急性肺水肿：5～10cmH2OARDS：一般10～15cmH2O一般从低水平（3-5cmH2O）开始，逐渐上调（每次2～3cmH2O），待病情好转，再逐渐下调。33同步触发灵敏度（trigger）分为压力和流速触发吸气开始到机器开始送气时间越短越好设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小一般置于1～3cmH2O或1～5L/min34流速波形一般分方波、正弦波、加速波和减速波减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛3536报警参数的设置高压：吸气峰压之上5~10cmH2O；分钟通气量高限：高于当时MV的20%~30%;分钟通气量低限：一般不低于4L/min。潮气量上下限：目标值上下浮动20%~30%37人机对抗（呼吸机与自主呼吸的对抗）躁动不安；呼吸困难；呼吸节律和动度不规则；心率和血压不稳定；SPO2下降；呼吸机报警。38原因患者病情变化；呼吸机管路及人工气道因素；通气模式和参数设置不当。39处理原则和步骤：保证基本氧合和通气；以简易呼吸器辅助通气；积极寻找原因并进行相应的处理；应考虑张力性气胸和人工气道堵塞的可能；进一步的检查应待病情基本稳定；应用镇静剂及肌松剂（需排除以上原因）40