反应性关节炎

反应性关节炎:诊断和治疗反应性关节炎的临床方法做出准确的诊断争取评价预后制定治疗方案反应性关节炎（ReA）由特定的胃肠道或泌尿生殖系统感染所触发关节症状发生在1-3周后典型的关节外表现B27相关性(~30-70%)ReA－－相关的一些感染细菌沙门氏菌弯曲杆菌属–空肠和结肠耶耳赞氏菌–小肠结肠和假性结核病志贺氏菌–B属痢疾杆菌、C属痢疾杆菌等衣原体–砂眼衣原体和肺炎衣原体梭状难辨芽孢杆菌感染后关节炎病毒感染后关节炎，例如小DNA病毒链球菌感染后关节炎风湿热单纯的关节炎奈瑟氏球菌感染后关节炎Lyme病Whipple氏病-以上均不是脊柱关节病Reiter综合症?并不是描述该综合症第一位学者尽管第一例病人的病原菌是螺旋体尚有很多方面没有研究清楚经常用做性病相关性ReA的代名词，但是最初是指肠道炎症相关性ReA发生率衣原体ReA-46/百万[挪威奥斯路]肠源性ReA-50/百万[挪威奥斯路]志贺氏菌性ReA-1.3/百万[芬兰]?30/百万暴露者弯曲菌属性ReA-43/百万[芬兰]弯曲菌属性ReA[Hannuetal]870培养阳性者;1440对照610vs771完成问卷220vs185新近出现肌肉骨骼症状113vs31接受检查45ReA;8例反应性肌腱炎，对照组没有。3例ReA病人多重肠道感染弯曲菌属-诱导ReA的临床特征80%为外周关节受累10%单关节,40%寡关节,50%多关节20%炎性背痛年龄45(20-74);75%女性;无儿童起病时间12天(1-55)病程:50%1月;所有6月志贺氏菌-诱发ReA的临床特征[Hannuetal]71%为外周关节炎20%单,30%寡,50%多关节炎29%炎性背痛年龄44(25-73);60%女性;无儿童起病3天(1-40)诊断–有时比较困难所有的急性单关节炎/寡关节炎(?)病例均需考虑反应性关节炎的可能尤其在以下情况时:有附着点病时下肢关节受累年轻病人没有其它肯定的诊断诊断:病史以及体格检查询问有无胃肠道疾病–即使是轻微的询问有无结膜炎采集性生活史(解释)检查眼部和皮肤(足底/外生殖器)检查有无附着点炎缺少关节外表现或者没有阳性病史不能除外诊断寻找触发因素–培养大便–感染后最长至1个月低温富集耶耳赞氏菌转诊进行性健康方面检查采集尿液进行衣原体检查多聚酶链反应(PCR)/连接酶链反应(LCR)寻找触发因素–血清学沙门氏菌–仅用于急性期耶耳赞氏菌–有用弯曲杆菌–需小心衣原体-经常没有帮助其它:抗链球菌“O”检测、疏螺旋体及病毒筛查血液检查血常规、ESR、CRP、RF/CCP、ANA尿液B27对于明确诊断没有意义有助于明确预后沙门氏菌以及反应性关节炎P.Ekmanetal.ArthritisRheum.198例沙门氏菌培养阳性病人87.013.0对照(100)80.819.2所有感染者(198)25.075.0明确的ReA(8)61.538.5可能的ReA(13)78.621.4关节痛(14)60.040.0任何关节疼痛(35)B27-B27+症状时间和HLA-B27平均天数:49(27-66)49(32-62)大便培养(+)75.0149.7ReA22.0115.2关节肿胀26.0128.4关节疼痛B27-B27+滑液检查?培养细胞计数查晶体理论上讲:PCR法检测衣原体免疫荧光/印记法检测细菌抗原检测免疫反应细菌rRNA基因的扩增Species-specificprimersUniversalprimersRibosomalrRNAgene种属特异性引物泛用引物核糖体rRNA基因350bp150bp12345-ve+iveMk目前对反应性关节炎发病机制的认识细菌进入关节关节局部发生由细胞介导的对细菌抗原的免疫反应HLA和其它基因决定了疾病的严重性和慢性程度反应性关节炎的治疗对症治疗非甾体抗炎药关节腔内注射皮质激素改变病情药传统的DMARDs-?柳氮磺胺吡啶,甲氨喋呤生物制剂反应性关节炎的治疗是否需要抗生素的治疗?抗生素治疗的合理性细菌感染持续存在细菌/抗原到达关节部位炎性T淋巴细胞识别这些抗原抗生素应该有利于加速抗原的清除抗生素在ReA中的新近临床观察(1)Yli-Kerttulaetal,Ann.Rheum.Dis.2000;59:565反应性关节炎:环丙沙星:3月无症状性关节炎+肠炎/尿道炎36活性药物：35安慰剂病程3月25%B27+大多数为肠道感染(54,22例培养阳性;3例砂眼衣原体)抗生素在ReA中的新近临床观察(1)反应性关节炎:环丙沙星:3月在任何主要研究终点均没有差异血沉,关节计数,总体VAS,缓解活性药物组病人更严重更多关节腔内激素注射(96vs62注射)更多需要DMARDs(8vs3)~70%在1年缓解抗生素在ReA中的新近临床观察(2)SieperetalArthritisRheum.1999;42:1386反应性关节炎/未分化SpA环丙沙星:3月55ReA:49uSpA49药物组:55安慰剂组病程不同~60%B27（+）大多数为肠道感染(63;23例砂眼衣原体感染)抗生素在ReA中的新近临床观察(2)反应性关节炎/未分化脊柱关节病环丙沙星:3月在任何主要或者次要终点均没有差异缓解;临床指标1年缓解率:60%ReA;50%uSpA阿奇霉素实验Kvien,Gastonetal.2004;AnnRheumDis63:1113ReA–临床诊断(肿胀关节数6;6周)-包括急性uSpA阿奇霉素:3月vs1次给药14个国家186例病人入选34例排除152例参加104例完成(57/81药物组:47/71安慰剂组)病人的特点年龄:33.0[9.8]34.7[8.9]病程:30.1[17.3]30.7[17.9]男性:69%66%B27:63%41%泌尿生殖系症状24%24%腹泻:6%2%阿奇霉素实验–结果基线24周时的变化压痛关节数(56)3.69/3.521.79/1.76症状关节数(56)2.63/2.251.44/1.44C反应蛋白43/4725/3560/3847/32病人总体评价(5)2.11/2.061.11/1.21小结反应性关节炎并非少见大多数病例症状轻微，有自限性抗生素治疗无效B27基因是疾病严重/疾病持续的基础既往的“抗原接触”很可能导致反应性关节炎的发生