超声医学

胰腺的超声检查正常胰腺声像图于胰腺的长轴切面上，胰腺常见三种形态：蝌蚪形、哑铃形及腊肠形。胰腺呈均匀的中等偏强回声，边缘光滑整齐。胰管呈纤细的双线样回声，内径2.0mm。胰头厚径3.0cm，测量时应不包括钩突。胰体、尾厚径2.0cm。识别胰腺的主要血管标志：脾静脉，肠系膜上动脉(二)胰腺炎1.急性胰腺炎声像图：胰腺肿大，弥漫性或局限性肿大胰腺回声减低，合并出血及坏死时，可于胰腺内探及不规则低至无回声区。胰腺周围可见积液的无回声区。部分单纯性胰腺炎患者，可于声像图上无明显特征性改变。2.慢性胰腺炎常由急性胰腺炎反复发作而来。声像图对慢性胰腺炎的诊断敏感性较差，全面评价不如ERCP及CT。胰腺回声增强，或减低，不均质主胰管轻度扩张，走行迂曲或呈串珠样改变当合并胰管内结石时，对诊断帮助较大可伴发假性胰腺囊肿(三)胰腺囊肿真性胰腺囊肿：先天性、潴留性及包虫囊肿。均可见胰腺内无回声区。假性胰腺囊肿：急、慢性胰腺炎的常见并发症，特别是急性出血坏死性胰腺炎后，也可由外伤或手术引起声像图：胰腺的某一局部或与胰腺相邻部位出现无回声区，多呈圆形，边界清晰，内可见分隔及漂浮的回声光点。囊肿后壁回声增强。囊肿大小不等，小至1-2cm，大至10cm以上。囊肿巨大时，可使周围脏器受挤压或移位。鉴别诊断：①周围脏器的囊肿，如肾囊肿。②腹膜后淋巴内瘤。③巨大卵巢囊肿。胃肿瘤和肠道疾病1胃平滑肌瘤声像图胃壁局限性肿物，一般呈类圆形均质的低回声团块，无明确包膜腔内型：肿物位于粘膜下，向腔内生长，粘膜层连续、完整壁间型：肿物同时向腔内、外膨胀性生长外生型：少见，常表现为胃相邻部位的肿物，易误诊为肝、脾肿瘤。2胃平滑肌肉瘤声像图：肿瘤一般长径4.0cm，可呈分叶状不规则形低回声团块，回声欠均质，可见液化区，粘膜层常可见深溃疡，呈“火山口征”。常伴肝内及周围淋巴结转移。3胃癌早期胃癌经腹超声诊断较困难(敏感性约15%)。胃镜结合超声内镜对本病的诊断及临床分期极有帮助。进展期胃癌的声像图肿块型：胃壁局限性增厚，1.0cm，多呈低回声，胃壁正常结构消失。溃疡型(BorrmannIIIII型)：肿物向胃腔突出，表面溃疡凹陷，呈“火山口征”。弥漫型(BorrmannIV型)：可局限于胃窦或侵及整个胃壁，致使胃壁弥漫性增厚，呈“假肾征”，是为“皮革胃”。经腹超声可以明确肿瘤的部位、大小、侵及的深度及范围，而内镜超声可以确定胃癌的分期，与病理分型有很高的一致性。4贲门癌声像图：贲门区胃壁增厚，呈不规则低回声，管壁僵硬，粘膜面不规整，贲门前后径2.0cm，部分还可见向外隆起的团块。(三)急性胃肠穿孔超声常难以发现穿孔的部位，诊断以间接征象为主①腹腔内游离气体：肝、脾前方可探及随体位改变的气体强回声②腹腔内游离液体③腹腔内局限性液体集聚－－小网膜囊积液肠梗阻声像图因病因、梗阻部位及原因、病程长短不同而表现各异常见梗阻原因：粪石性肠梗阻：肠腔内强回声团，伴声影，常位于回肠末端肠套叠：多见于小儿，成人可继发于息肉、肿瘤或炎症。沿肠管长轴或见局部呈多层状低和中等强度回声相间的结构，短轴切面呈同心圆征。结肠癌、嵌钝疝、肠系膜上静脉栓塞等声像图：梗阻水平以上肠管明显扩张，管腔内液体积聚，小肠管径3cm，结肠管径4cm。梗阻近端肠管蠕动频繁，但麻痹性肠梗阻蠕动减弱或消失(五)肠道肿瘤声像图1小肠平滑肌肉瘤腹腔内可移动性包块，直径常5cm，呈低回声团块，内部常可见液化的不规则无回声区。2结肠癌结肠区“假肾样”低回声团块，为结肠癌的典型声像图Doppler：于肠道肿瘤内常可探及动、静脉血流，RI值多在0.70以上。急性阑尾炎、阑尾周围脓肿急性阑尾炎是最常见的急腹症之一。一般认为正常阑尾超声难以显示。探查阑尾宜用高分辨力的超声诊断仪及高频探头。声像图：急性阑尾炎时，阑尾呈指状或腊肠形的低回声，成人直径约1.0cm，儿童2-6mm，有时可见粘膜呈稍强回声，阑尾腔内可积液或积脓而呈无回声，合并粪石时可见强光团。横断面：阑尾呈双层环形，内环为粘膜层。阑尾周围或肠间隙可见少量反应性积液。当阑尾周围出现低回声或不均质回声包块时，常提示阑尾周围脓肿。有时患者就诊时已形成脓肿，使阑尾无法区分，仅可探及炎性包块。肾脏疾病的超声检查(一)正常肾脏声像图纵切面：肾呈椭圆或扁圆形，肾被膜呈光滑、清晰的强回声带，肾实质呈低回声，中央部分为肾窦强回声，包括肾集合系统，血管和脂肪等。横切面：于肾门水平呈马蹄形，肾血管为肾门的标志，肾门上，下部分肾脏横断面亦为椭圆形。肾脏测量的正常值：成人长径9-11cm，宽径5-6cm，厚径4-5cm。儿童依年龄及身高的不同而有差异。(二)多囊肾声像图：成人型：双肾增大，外形不规整，呈分叶状，肾内正常结构消失，代之以难以计数的大小不等的无回声区，囊壁常不规整。部分囊内可见钙化。婴儿型：少见，超声常难以显示其内的微小囊肿，部分图像类似于肾发育不全。婴儿型出现症状愈早，预后愈差，多半在症状出现后3个月内死亡。鉴别诊断①正常的肾窦分离，在大量饮水及膀胱过度充盈以及妊娠期，肾窦可有轻度分离，其宽度常1.0cm②多囊肾或多发性肾囊肿：肾积水的液性暗区相互交通，而肾囊肿彼此不通连。肾积水可找到漏斗状或鸟嘴样突起，藉以可与巨大肾囊肿区别。部分多囊肾呈大囊状改变，但其囊性区不仅在肾窦区，肾实质区亦可见多囊性改变。(三)肾积水声像图肾盂：肾盏(集合系统)扩张，呈无回声区，如合并输尿管上段扩张，于肾脏长轴切面可呈烟斗型或花朵型无回声区。以集合系统扩张的大小判断肾积水的程度：轻度：肾形态无改变，集合系统无回声区宽度1.0cm中度：肾体积轻度增大，集合系统扩张明显，无回声最大宽度2cm。重度：肾明显增大，集合系统显著扩张，宽度3cm。肾实质明显受压，当肾实质厚度1.0cm时，常提示肾功能受损。(四)肾及输尿管结石声像图肾结石：肾窦区内出现点状或团状强回声团，后伴声影，继发肾积水时可见肾盂，肾盏扩张。输尿管结石：上段结石：输尿管扩张，管腔内探及强回声，后伴声影。可有或无肾积水末段结石：于输尿管近膀胱入口处探及强光团。常无肾积水。(五)肾肿瘤分肾实质肿瘤和肾盂肿瘤，90%以上为恶性。肾实质肿瘤：恶性：成人最常见为肾细胞癌，儿童为肾母细胞瘤(Wilmsu瘤)其他为各种肉瘤、恶性淋巴瘤、转移癌等良性：血管平滑肌脂肪瘤(错构瘤)、血管瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和腺瘤等肾盂肿瘤：移行上皮细胞癌，约占80%，少数为鳞状上皮癌，移行上皮乳头状瘤临床一般按低度恶性处理(易于复发及癌变)。1.肾细胞癌声像图早期者肾外形无改变，较大肿瘤则致肾外形失常，局部出现隆起性团块；肿瘤内部多呈低回声，亦可见不均质中等回声型，少数肿瘤呈囊实性团块。团块边界多可确定，外形常不规整。肾窦受挤压变形。Doppler于团块内易于探及动脉血流，部分肿瘤显示血丰富。当肿瘤侵及肾静脉及IVC时，可见癌栓。沿淋巴途径转移时，肾门及腹腔淋巴结肿大。2.肾母细胞瘤(肾胚细胞瘤或Vilms瘤)2-4岁小儿最多见，是儿童最常见的腹部恶性肿瘤之一，常以腹部肿物而就诊。声像图：肿瘤体积常较大，直径可达10cm以上。肿瘤内部呈不均质低回声，合并出血、坏死液化时可见无回声区，少数肿瘤内可见钙化强回声。部分患儿肿瘤可侵及整个肾脏，使之完全失去肾脏形态。约10－15%的病例为双侧性肾母细胞瘤。3.肾恶性淋巴瘤淋巴瘤的肾脏侵犯通常是淋巴瘤的晚期表现，可见两种声像图：局限型结节状或团块状低回声肿物。弥漫浸润型4.肾错构瘤最常见的肾脏良性肿瘤声像图：肾实质内圆形结节，边界清晰，内部呈均匀致密的强回声。Doppler于结节内难以探及血流。5.肾盂肿瘤超声对于肾盂肿瘤的检查不及IVP及CT敏感。声像图：肾窦区出现低回声区，部分或全部占据肾窦，使肾窦扩大有时肾盂移行细胞癌回声较低，酷似肾盂积水，而乳头状瘤回声较强。Doppler超声检查血流情况，对肿瘤的检出有一定的帮助。(六)肾功能衰竭1急性肾功能衰竭肾前性：双肾正常肾后性：双侧输尿管以下梗阻。双侧肾盂积水或一侧肾盂积水，另一侧肾毁损肾性：双肾增大，长径常12cm肾皮质增厚，回声增强，常为皮质疾病肾锥体肿大，呈球形，回声极低，常为髓质病变Doppler：显示肾内血流减少，阻力指数常增高。2慢性肾功能衰竭随病情严重程度不同而有图像改变。部分慢肾衰者肾脏大小可于正常范围之内，肾脏形态结构亦无著变。在终末期，双肾萎缩，以长径8.5cm为标准，肾实质回声致密增强，实质与肾窦分界不清。Doppler：频谱可反映慢性肾病的肾功能程度，肾功能代偿期为高速低阻频谱，肾功能衰竭期为低速高阻频谱。七、肾上腺疾病的超声检查成人正常肾上腺右侧显示率为78.5%，左侧44％，直径变化较大，但很少超过3cm。患者越肥胖，超声越难显示肾上腺。但对于1cm以上的肿瘤，较易于检出。肾上腺肿瘤的鉴别肿瘤名称直径内部回声其他表现醛固酮瘤1cm左右均匀低回声皮下脂肪极少皮质腺瘤4-5cm均匀低回声无功能者无明显临床症状，有功能腺瘤者有向心性肥胖等。肾上腺疾病的超声检查肾上腺肿瘤的鉴别肿瘤名称直径内部回声其他表现嗜铬细胞瘤4-5cm均匀低回声肿瘤可位于肾上腺外，患者内部可伴囊有阵发性性区高血压或持续性区性高血压阵发性加剧髓样脂肪瘤可6cm强回声，可见临床无症状，常于影像检查网状偏低回声时偶然发现皮质腺癌可6cm不均质低回声无明显临床症状，早期小肿瘤与无功能皮质腺瘤难以鉴别神经母细胞瘤多6cm不均质回声可多见于婴幼儿，常因腹见液化或移癌大小各异不均质回声可多来源于肺、肾、乳腺癌转见中心液化坏死移腹膜后肿物超声检查适应证原发性腹膜后肿瘤来自间叶组织、神经组织和胚胎残留组织、种类繁多。约80％为恶性。最常见者为各种肉瘤、恶性淋巴瘤等。适应证为1腹膜后原发性肿瘤、转移癌2腹膜后转移性淋巴结肿大3腹膜后含液性病变：腹膜后脓肿/血肿,腰大肌脓肿等4Ao及IVC、髂血管病变等超声不直接显示腹膜后间隙，通过显示腹膜后脏器及大血管、脊柱、腰肌等进行腹膜后间隙的超声解剖定位，进而作出正确的诊断。绝大多数恶性肿瘤呈低回声。妇科超声检查子宫及卵巢的大小、形态、位置、监测卵泡发育及排卵；确定节育器的存在及位置。女性生殖器发育异常：子宫畸形、先天性处女膜闭锁、鉴别两性畸形。各种子宫疾病：肌瘤、肉瘤、内膜癌等。卵巢赘生性囊肿、卵巢原发或继发性肿瘤。盆腔病变：炎性包块、积液、盆腔脓肿、盆腔肿瘤等。妇科介入性超声：经阴道超声引导下后穹窿穿刺抽液、取卵、引流注药等。术中超声：经腹超声监护人工流产、刮宫术、取环。经直肠超声监护子宫内膜切除术治疗功能性子宫出血。十、产科超声检查正常妊娠①妊娠的诊断；②估计孕龄、胎儿体重，了解胎儿生长发育；③多胎的诊断；④确定胎位；⑤胎盘定位、胎盘成熟度的判定。异常妊娠①异位妊娠；②胎停育及死胎；③水泡状胎块(葡萄胎)的诊断；④胎儿先天性畸形和异常；⑤胎盘早剥；⑥羊水过多或过少，⑦脐带绕颈、单脐动脉脐带等；⑧子宫畸形或肿物合并妊娠，盆腔肿物合并妊娠；⑨高危妊娠的超声监护；⑩产科介入性超声：超声引导羊膜腔穿刺，绒毛活检术，胎儿疾病的介入性治疗。眼科超声检查及小器官检查球内及眶内肿瘤：视网膜母细胞瘤、脉络膜黑色素瘤及血管瘤、眶内海绵状血管瘤、神经鞘瘤、泪腺混合瘤等。视网膜病变：视网膜脱离玻璃体病变：了解有否玻璃体出血及机化程度晶体疾病：晶状体异位及白内障程度眼外伤和球内异物眼眶脓肿眼科生物测量十二、甲状腺的超声检查(一)正常甲状腺声像图颈前纵切显示气管两旁呈棱形的双叶甲状腺，均质的中等偏强回声横切可见连结左右叶的峡部，双叶甲状腺略呈三角形正常长径4-5cm，宽径2-2.5cm，厚径1-1.6cm。CDI：少量点状血流。(二)甲亢声像图：甲状腺弥漫性肿大，两叶对称，回声均或不均质，一般无结节。CDI：甲状腺内血流明显增加，血流加速，可呈“火海征”。(三)甲状腺腺瘤声像图：多为单发，呈囊性、囊实性、或实性结节，边缘常可见低回声晕，边界清晰。Doppler：实性区内可探及少量低速、低阻力的动脉血流及静脉血流。(四)甲状腺癌乳头状癌最多见，其他为滤泡状