损伤性疾病病人的护理(+烧伤)

第九章损伤性疾病病人的护理湖北省中医药高专附属医院任圣梅学习目标•掌握：创伤的局部症状。•烧伤的面积计算方法、深度、严重程度的判断。•烧伤现场的急救和处理。•伤口清创的步骤和护理。•创面的观察和处理、引流物的使用、拆线的方法。第一节创伤一、创伤的分类（三种）（一）按致伤因素分类•1、机械因素：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。•2、物理因素：指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。•3、化学因素：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。•4、生物因素：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。•部位：如颅脑、颌面部、颈部、胸（背）部、腹(腰）部、骨盆、脊柱脊髓和四肢损伤等。•组织：如软组织、骨骼、内脏损伤等。（二）按致伤部位分类•1、闭合性：如扭伤、挤压伤、挫伤、震荡伤等。•2、开放性：根据伤道的类型分为：盲管伤、贯通伤、切线伤、反跳伤。常见原因为擦伤、刺伤、挫裂伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。（三）按伤部皮肤完整性分类二、病理生理1、局部反应：渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处，同炎症反应。2、全身反应：（1）发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于下丘脑体调中枢。（2）神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素增高。（3）代谢反应：三大物质分解代谢增强。（4）免疫反应：免疫力降低。三、损伤的修复1、伤口的愈合过程：伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而实现的。清洁的伤口愈合大体可分为三个阶段。•炎症反应期•肉芽形成期•组织塑型期•（1）一期愈合•（2）二期愈合2、损伤愈合的类型3、影响损伤愈合的因素（1）局部因素：•1）感染•2）伤口异物或坏死组织•3）局部血运障碍•4）局部制动不良（2）全身性因素：•①营养不良•②应用药物：如长期使用糖皮质激素、抗肿瘤药物。•③慢性消耗性疾病：如糖尿病、肾脏病、恶性肿瘤。四、临床表现•1、全身表现：轻者无，重者可有发热、脉快、食欲不振、乏力、体重减轻等。严重可有休克和内脏器官损伤的症状，甚至出现多器官功能衰竭。•2、局部表现：疼痛、肿胀、功能障碍。开放性伤口尚可见伤口和出血。如合并神经、血管和内脏损伤，病人可出现相应的临床表现。•3、并发症：感染、创伤性休克、器官衰竭。•4、辅助检查：实验室检查、诊断性穿刺、影像学检查等。五、治疗要点1、急救2、全身治疗3、伤口的处理4、清创术5、手术探查六、护理问题/诊断1、疼痛：与局部损伤，肿胀有关。2、皮肤完整性受损：与创伤有关。3、潜在并发症：休克、感染、肾衰竭、ARDS等。1、现场急救的护理•原则：现场急救是处理损伤的主要环节，要做到判断快、抢救快、转送快。将抢救生命方在第一位。首先抢救心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性气胸或张力性气胸、休克等严重情况，经急救处理后，再行重点检查，进行相应的处理。•措施：（1）心肺复苏：抢救生命。（2）保持呼吸道通畅：防治窒息。（3）控制出血：防治休克（4）包扎伤口：防治污染和感染。（5）固定骨折：防止进一步损伤和移位。（6）转送：安全转运，平稳、止痛、保暖、补液等。2、软组织闭合性损伤的护理（1）局部制动，减轻疼痛，避免继发出血和加重损伤。早期用冷敷，减少渗出和肿胀；48h或改用热敷，促进吸收。血肿较大时，可行穿刺抽吸减压并行加压包扎。中药外敷，缓解疼痛促进功能恢复。稳定后行按摩、理疗和功能锻炼（2）观察病情，防止休克3、软组织开放性损伤的护理（1）按急症手术作好术前准备。（2）协助医师清创术：清创缝合的步骤：准备、清洗、清创、缝合四步法。（3）清创后的护理：1）局部：①保持敷料的清洁，伤肢抬高，适当固定，按时拔除引流物、换药。②观察伤口红、肿、热、痛等感染症状。③指导功能锻炼。2）全身：①观察生命体征、并发症。②使用抗生素和TAT预防感染。③加强支持疗法，如饮食指导、输血、输液、输注白蛋白、血浆，提供愈合条件。④对症处理，如降温、止痛。3）并发症护理：①伤处出血。②感染。③挤压综合征。健康指导•1、宣传安全知识，加强安全防患意识。•2、外伤后及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。•3、指导患者进行功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。第三节咬伤病理生理•蛇毒含有毒性蛋白质、多肽和酶类，按其对人体的作用可归纳为三类：•1、神经毒素•2、血液毒•3、混合毒临床表现•1、局部表现：麻木、红肿、淤血、水泡或血泡等。•2、全身表现：头晕、胸闷、乏力、流涎、视物模糊、眼睑下垂、出血倾向等。严重者全身瘫痪或休克。治疗要点•1、毒蛇咬伤的急救•1）在踝部和小腿部位绑扎两道，每20分钟松开2分钟；凉水湿敷。•2）冲洗伤口：0.05%PP粉或3%双氧水，•3）胰蛋白酶解毒和普鲁卡因封闭治疗要点2、治疗•蛇药•抗蛇毒血清•抗菌药物•全身症状的处理常见护理问题/诊断•1、皮肤完整性受损•2、潜在并发症•3、焦虑和恐惧护理措施•1、防止毒液扩散和吸收•2、迅速排出毒液•3、排毒完成后，伤口要湿敷以利于毒液流出健康教育•1、普及知识做好急救•2、灭鼠、断鼠粮、捕蛇•3、个人防护•4、一旦咬伤减少活动•5、伤口处理和制动，减少毒液吸收第二节烧伤一、疾病概要•定义：是热力（如火焰、热液、蒸气、热固体）、电流、放射线、化学物质作用于机体所造成的损伤。•损伤的深度可仅为皮肤也可深及深部组织。（一）病理改变•1、局部变化：•轻度：毛细血管扩张，充血、有少量血浆渗出，引起局部轻度红肿。•中度：损伤深达真皮层，毛细血管通透性明显升高，血浆样液体大量外渗，形成水泡，表皮细胞坏死。•重度：损害深达皮肤全层和深部组织，引起组织的脱水，蛋白质凝固，甚至炭化，形成焦痂。2、全身反应•小面积的浅度烧伤无全身反应。•大面积的深度烧伤，可发生时低血容量性休克、烧伤败血症、MSOF。（二）治疗原则•小面积烧伤一般门诊清创、包扎处理。•大面积烧伤、头面部或会阴部烧伤均应住院治疗。•措施：•①防治休克；•②处理创面，促进修复，保护和恢复功能；•③防治感染和其他并发症。护理评估二、护理护理诊断护理措施（一）健康史•1、致伤的原因、时间、处理方法、有无合并伤等；•2、了解有无偏瘫、癫痫、高血压、妊娠等情况。（二）身体状况•1、估计烧伤程度•（1）估计面积：•①中国九分法：即将人体的体表面积分成11个9％和1个1％。•头颈部、双上肢、躯干前后、会阴部、臀部、双侧下肢。•口诀：3，3，3；5，6，7；13，13，1；5，21，13，7。•②手掌法：•用病人自己的手五指并拢后，手掌的面积为1％。（二）身体状况•2.估计深度：•I度（红斑）：轻度红肿、干燥、无水泡，有烧灼样感，一般3-5天愈合，不留瘢痕。•浅II度（大水泡）：水泡较大、基底潮湿、鲜红、水肿明显，痛剧、过敏，一般2周愈合，不留瘢痕，仅有轻度的色素沉着。•深II度（小水泡）：水泡较小、基底、苍白、或红白相间、水肿、干燥后可见网状栓塞血管，感觉迟钝，痛不重。•III度（焦痂）：无水泡、焦痂或蜡白、炭化、坚韧、干后可见树枝状栓塞血管，痛觉消失。（二）身体状况•3、估计严重程度•（1）按面积大小分：小面积烧伤：成人II度烧伤面积在15%以下（小儿在10%以下）或III度烧伤面积在5%以下。大面积烧伤：超过上述范围。注意：I度烧伤不在估计之内。（二）身体状况•3.估计严重程度•（2）按严重程度分：•轻度：II+III度小于9%，或散在III度烧伤。•中度：II+III度10%-29%，或III度面积不足10％。•重度：II+III度30%-49%，或III度面积10%-19%。或不达面积，但休克、吸入性烧伤、复合伤者。•特重度：II-III度超过50%，或III度面积超过20%。（二）身体状况•4.估计病程分期•１）休克期:•发生在伤后48-72小时内，由于血浆外渗和疼痛引起。•伤后2-3h最快，8h达到高峰，12-36h以后回吸收。•严重烧伤可造成大量红细胞的破坏，引起血红蛋白尿，并发急性肾功能衰竭。•4.估计病程分期•2）感染期:•烧伤48-72小时以后，由于水肿的回吸收，坏死组织分解产物和细菌毒素进入血液循环，引起全身中毒症状，称“创面脓毒症”。•如有细菌侵入血液循环则引起菌血症。•严重烧伤者，在伤后2-3周焦痂液化时，也可发生化脓性感染导致脓毒症。•烧伤创面消灭以前，始终有感染的可能，所以烧伤败血症是烧伤的重要并发症和重要死因。（二）身体状况•4.估计病程分期•3）修复期：•在伤后5-8天开始到烧伤创面完全消灭为止。•I度：3-5天症状消失，局部脱屑，无瘢痕。•浅II度：2周愈合，局部色素沉着，无瘢痕。•深II度：3-4周愈合，留瘢痕。•III度或深II度感染：愈合较慢，如自愈留瘢痕，影响功能和美观。估计不能自愈者应尽早（伤后72小时内）切痂植皮或待焦痂自溶后植皮，促进创面的修复。（二）身体状况（三）心理状态请你说说，大家听听护理诊断•1、潜在并发症：窒息、休克、局部或全身感染、急性肾功能衰竭、瘢痕和畸形。•2、营养失调：低于机体需要量•3、焦虑或恐惧•4、疼痛护理措施•Nursinginterventions1、现场急救•（1）消除致伤原因：•火焰烧伤：灭火、就地打滚。•热液：置于冷水中浸泡20分钟。•电击伤：切断电源。•化学烧伤：脱去衣服，大量清水冲洗。•（2）保护创面：正确脱去衣服，创面用干净的被单或无菌敷料包扎，不涂任何药物。•（3）预防休克：止痛、口服烧伤饮料、止血、固定骨折等。•（4）保持呼吸道通畅：清除分泌物、安置正确的体位、头面部烧伤应尽早行气管切开。•（5）保证安全转送：应在休克、出血基本控制、呼吸道通畅的情况下转送病人。2、门诊小面积烧伤病人的护理：•成人烧伤面积不足15％，小儿不足10％，可在门诊清创，包扎治疗，使用止痛剂、抗生素和TAT防止感染。3、住院大面积烧伤病人的护理•主要措施：协助防治休克、创面护理和防治感染，并做好烧伤病房的管理。（1）休克期护理•保持输液通畅，实现快速补液，迅速恢复有效循环血量的目的。•做好补液效果观察、保暖、镇静、保持呼吸道通畅和创面护理等。1）补多少（补液量计算）：•伤后第一个24小时补液量包括：•①创面丧失量：成人每1％面积,1.5ml/kg（儿童1.8ml,婴儿2.0ml）•②生理需要量：成人每日2000ml，小儿100ml/kg。•③额外丢失量：无。2）补什么（有液体种类）：•①创面丢失量：一般晶、胶体液比例为1:0.5。严重深度烧伤晶、胶体液比例为1：1。•②生理需要量：全部用5％GS。3）怎样补（液体的分配）：•①创面丢失量：•伤后第一个8h渗出最快，故补入总量的1/2。•余下的1/2在后两个8h内平均分配。•②生理需要量：•三个8h平均分配。4）补得怎样（观察指标）：•①尿量：常规留置导尿管。成人要求维持在30ml/h以上，有血红蛋白尿者，应维持在50ml/h以上。但小儿、老人、心血管疾患和吸入性损伤者，应降低标准。②安静•③成人脉搏在120次/分（小儿140次/分）以下，心音有力。•④肢端温暖；收缩压在12kPa以上。•⑤CVP在正常范围。（2）创面护理•1）协助早期清创：休克基本控制后，在良好止痛和无菌条件下尽早清创。•顺序：头部—四肢—胸腹部—背部—会阴。•步骤：清洗周围皮肤—碘附或0.1%新洁而灭消毒周围皮肤和创面—去除异物、剪除污染严重的泡皮、糜烂表皮—包扎或暴露治疗。2）包扎疗法护理：•适应证：四肢、小面积、寒冷和病房条件较差。•方法：创面放置油纱或药纱—覆盖3cm敷料—适当加压包扎。•优点：护理方便、保护创面、引流充分、肢体可置于功能位、对病房要求低、便于转送等。•缺点：不易干燥、细菌易于生长、换药有痛苦，不适用于头颈部、会阴部。2）包扎疗法护理：•护理措施：•①抬高患肢，置于功能位，观察肢端循环（如颜色、温度、感觉、肿胀）。•②保持外层敷料清洁，掌握换药时机：–无感染的浅度创面伤后1周；–深度创面伤后3-4天；–感染创面每日或隔