损伤控制性复苏

严重创伤大出血的处理新策略损伤控制性复苏伊犁州重症医学科许敏损伤控制性复苏概念1DCR理念形成及发展2DCR理论基础3DCR适应症4DCR策略的实施方法5本课程内容损伤控制性复苏概念1损伤控制性复苏概念的提出►对于创伤失血性休克，传统的临床治疗为：努力尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分性液体复苏。►近年的研究表明，对于非控制性失血性休克，给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会增加出血量，使并发症和病死率增高。因此，提出损伤控制性复苏的概念。损伤控制性复苏的概念•损伤控制性复苏亦称为低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体有活动性出血的创伤性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平范围内，直至彻底止血。损伤控制性复苏策略损伤控制性复苏策略是三位一体的整合，需多学科协作，其治疗手段包括:A.容许性低血压B.止血性复苏C.损伤控制性手术容许性低血压•容许性低血压可保持低的血压水平，既维持终末器官灌注，又可避免出血加重导致血容量枯竭，以恢复正常循环；避免低灌注导致氧输送中断，进而细胞缺血发生多器官功能障碍综合征，乃至多器官衰竭。一战和二战中观察到活动性出血，若积极进行晶体液复苏增加血容量而升高血压，可导致凝血块脱落移动。证据显示，出血未控制前积极输液有害。低血压复苏用于创伤人群是安全的，可显著减少血液制品输注和总体静脉输液量。维持最低目标平均动脉压50mmHg（1mmHg=0.133kPa）而非65mmHg，可显著降低术后死亡和凝血病风险。初步结果提供令人信服的证据，支持在创伤患者中继续研究和采用低血压性复苏。容许性低血压被英美军方普遍接受，新近一些临床实践指南也主张谨慎静脉输液。•积极的液体复苏可以通过多种机制造成出血增加和组织损害：•①动脉和静脉压力升高，增加血管内静脉压而促进出血；•②血压升高可推动新生的凝血块，造成再出血；•③液体大量输注稀释血小板和凝血因子；•④输注的液体改变了血液的黏滞和流变特性；•⑤血液稀释导致氧运输能力下降，减少组织氧供等。液体复苏•创伤液体复苏一直备受争议。•血液、晶体液、胶体液，究竟应该选择什么液体？•选择理想的液体。•可什么是理想的液体呢？理想的液体应该是：①能增加血管容量，这种增加是可预测的，并且是持续有效的。②其化学成分应该尽可能地接近细胞外液。③可以代谢掉的，能完全分泌而不在组织中残留。④不产生代谢方面或者全身方面的副作用。⑤在改善患者预后上又是划算的。⑥具有携氧能力。•当然，总体而言低血压性复苏策略迄今尚缺乏非常有力的循证医学证据支持，关于其风险和益处的争论也尚无定论，还有许多不确定的疑点有待探讨。诸如：①创伤患者能够耐受的低血压安全下限究竟是多少；②能够耐受多长时间的低血压；③何种血压水平能够将凝血块推出已堵塞的血管；④是否因不同复苏液体、输注速率和伤口特性而异；⑤对钝性伤的作用如何。止血性复苏•止血性复苏策略则主张：①以快速恢复正常凝血功能为核心；②增加新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板等血液制品，甚至新鲜全血的输注比例；③减少晶体液的大量输注，以避免使已经缺乏的凝血因子进一步稀释；④积极止血性复苏与积极控制出血同等重要。⑤止血性复苏的具体手段除输注新鲜冰冻血浆和血小板外，还包括应用重组因子Ⅶa、输注冷沉淀血浆、应用氨甲环酸和补充钙离子等。损伤控制性手术损伤控制性手术基本依据是严重创伤者无足够存活生理储备，不能承受复杂和长时间确定性或重建性手术。手术目的是出血的控制：临时性钳夹、填塞、分流或结扎；对空腔脏器或关闭或切除而不进行吻合；开腹手术完毕的临时性关腹，用体表负压敷料覆盖可节约时间，尽可能减轻腹腔内高压风险，方便观察腹腔引流。损伤控制性外科Damagecontrolsurgery（DCS）损伤控制性手术Damagecontroloperation（DCO）或称损伤控制性复苏damagecontrolresusucitation（DCR）在救治严重创伤病人时改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略而采取分期手术的方法首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术。即：3个阶段原则：1初期简化手术2紧接着进行ICU复苏3最后进行确定性手术处理致命性损伤处理非致命性创伤Damagecontrolsurgery损伤控制性外科把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式核心不同于常规手术也不同于一般的急诊手术欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则DCS的起源DCS提出DCS发展DCS深化损伤控制理念的形成2•起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序雏形当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治尤其上世纪50～70年代随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤多数学者10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因惊奇地发现20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%•1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达90％以上提出“损伤控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）”理念Rotondo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道1993年DCS理论初步形成•1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%•由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0•所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可•在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。•Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。•一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运返回美国。伤后36h，伤员达美国WalterReed总医院，然后进行了分期手术治疗，最终伤员的左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管的连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢为髋关节解脱，伤残甚重，但他获得了生存。这是应用“控制损伤性手术”这一理念的成果。•DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy”出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于降低严重创伤的死亡率。随着更多学者的临床实践与研究，使DCS理论不断成熟完善“损伤控制”可以理解为有双重含义既控制原发损伤造成的严重后果——出血和污染，使之不再发展又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间1.低温2.凝血障碍3.代谢性酸中毒病理生理基础在于死亡三联征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）DCS的理论基础3•严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特别对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急诊时其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环境紊乱，多表现为“死亡三联征”（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础•即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。对此，Kashuk等提出“血性恶性循环（bloodyviciouscycle）”的概念正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。（1）体温不升（低温）•失血、大量液体复苏•体腔暴露使热量丢失增加•加之产热功能损害•严重创伤患者中心温度明显降低因（1）体温不升（低温）低体温会导致1.心律失常2.心搏出量减少3.外周血管阻力增加4.血红蛋白氧离曲线左移5.氧释放减少6.并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍7.低温还可抑制免疫监视系统功能果Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6℃故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以下，死亡率将从40％增加到100％（2）凝血机制紊乱a)低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少b)纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加；c)大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。（3）代谢性酸中毒a)持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积b)升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒c)而酸中毒又进而损害凝血功能。严重损伤后大量出血及广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注和继发性“氧债”，细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡，产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒。这种“细胞供养不足（cellhypoxia）与“细胞氧合不良（celldysoxia）”不同，后者表现为线粒体仍处于富氧状态，但细胞水平的微循环氧分流不足，没有足够的氧供以维持有氧代谢。目前普遍采用乳酸清除率作为复苏成功的指标Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸，存活率可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示乳酸清除率可作为极有价值的预后指标——血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标研究证明出血性休克病人三者互为因果低温代谢性酸中毒凝血障碍