13小儿病毒性脑炎的诊断及治疗

小儿病毒性脑炎的诊断与治疗江西省儿童医院神经内科陈勇病毒性脑炎的概念病毒性脑炎(viralencephalitis，VE)是由多种病毒引起脑和脑膜病变的总称。通常主要是指病毒侵入脑组织直接产生的脑实质急性炎症。病毒性脑炎(除乙脑、森林脑炎外)，多无季节性、地域性，具有“散发性”和病原多元性的特点。病毒性脑炎的诊断标准(1)急性或亚急性起病,多有发热;(2)有脑实质损害的症状及体征;(3)脑脊液检查：2/3以上患儿可呈非化脓性改变,(4)病毒病因学检查:是国内诊断的弱项,方法主要有脑脊液病毒特异性抗体测定,脑脊液病毒培养、鉴定(5)脑电图检查:当大脑皮层广泛重度损害时,脑电图示广泛高电压δ波。(6)除外其它诊断。不能仅靠临床表现及脑电图诊断病毒性脑炎,因脑电图阳性特异性低、不能做病因学诊断。病毒性脑炎的诊断病毒性脑炎的诊断主要依据临床表现：临床症状、体征；病原学检查：病毒分离、免疫学方法、分子生物学方法；辅助检查：脑脊液、脑电图、头颅CT/MRI临床表现—与病变的部位和程度有关约半数病例有前驱症状急性或亚急性起病脑实质损害症状—意识障碍,精神、行为异常,运动障碍,惊厥发作等体征—锥体束征；锥体外系损害；出现原始反射；颅神经障碍；失语；共济失调等临床表现—与年龄有关年长儿常以精神行为异常、意识障碍起病；婴幼儿多以发热，惊厥起病。临床表现—与病原有关病毒性脑炎的病原有多种,不同病原有其各自不同的临床特点。在国内,病毒性脑炎的第1位病原是肠道病毒,单纯疱疹病毒紧随其后(在重症脑炎中占首位);肠道病毒中又以柯萨奇病毒更多见。而各种虫媒病毒则是危害最大、传播最广的病原,如乙脑病毒，西尼罗病毒、各种马脑炎病毒和加利福尼亚病毒等。肠道病毒脑炎肠道病毒引起的中枢神经系统感染主要是脑膜炎,但是有10%～20%的脑炎是由肠道病毒引起的,主要是柯萨奇A组病毒。多发生在夏秋季，常侵犯多脏器，引起重型心肌炎、肝功能衰竭，甚至发生休克；周围血象白细胞计数,有报道高达50×109/L者,个别脑脊液中白细胞数可增至2000×106/L；目前对于肠道病毒脑炎最敏感、特异和快速的病原诊断方法是用RT-PCR从脑脊液中扩增肠道病毒的核酸(基因片段),敏感性和特异性分别为86%～100%和92%～100%；急性单纯疱疹病毒性脑炎约占病毒性脑炎的2%～19%和散发性坏死脑炎的20%～75%临床表现为急性起病,高热、头痛、呕吐、肌阵挛及癫痫发作,大多伴有意识障碍,重者迅速进入深昏迷。在疾病早期反复的抽搐发作以及提示颞叶或额叶病损的局灶性体征都强烈提示病因是单纯疱疹病毒。很难从脑脊液中分离到疱疹病毒,目前认为对于疱疹病毒脑炎的病原诊断，最为可靠的方法是用PCR从脑脊液标本中检测到病毒的基因片段。流行性乙型脑炎发生于夏秋季节,具有严格的季节性；儿童多见；高热、意识障碍明显，重者引起中枢性呼吸衰竭，具有较高的病死率；周围血象白细胞计数多在10～20×109/L，脑脊液白细胞数可以高达(100～1000)×106/L；脑脊液特异性IgM抗体(多在病程的3～6d阳性)有助早期诊断。病原学检测病毒分离特异性病毒抗体检测病毒核酸检测病原学诊断—病毒分离为病原诊断的金标准。但要求实验室条件苛刻、费时,不利于临床的早期诊断和应用，临床已不多用。目前可进行分离的有乙型脑炎病毒、森林脑炎病毒、肠道病毒、麻疹病毒、HSV、流行性腮腺炎病毒、巨细胞病毒等,还有许多病毒至今无法分离。病原学诊断—免疫学方法免疫学方法包括酶免疫方法、免疫荧光法等,可以用于病毒鉴定、病毒抗原检测、特异性病毒抗体检测。但是病毒抗原检测的敏感性低。病毒抗体检测结果分析。①如脑脊液中某种病毒的IgM抗体阳性,一般可以确定诊断；②如能证实脑脊液中某一种病毒特异性免疫球蛋白(Ig)相对高于血清,也可确定诊断;[抗体指数＝(脑脊液特异性Ig/脑脊液总Ig)/(血清中特异性Ig/血清中总Ig)。如该指数≥1.5，则提示该病毒引起的脑炎或脑膜炎]③脑脊液中某种病毒的急性期和恢复期(间隔14d以上)IgG抗体滴度有4倍或以上升高，一般可以确定诊断(对于单纯疱疹病毒脑炎,若血清和脑脊液抗体比值≤20︰1，一般可以诊断)。血清及脑脊液病毒特异性抗体的检测有以下几个问题:1.机体免疫反应需要一段时间,并且诊断往往需要早期和恢复期双分标本病毒抗体滴度4倍升高,因此无法提供早期诊断指导治疗,仅可用于回顾诊断；2.有时抗体滴度的升高可能是非特异性的,可能是由于感染后的多克隆激活引起；3.单份血清病毒抗体检测不能确定是该病毒的既往感染或是再激活还是非原发感染。病原学诊断—分子生物学方法目前常用的方法有聚合酶链反应(PCR)、多重PCR、时时PCR及生物学芯片等。虽然PCR技术敏感,但假阳性率高,标本易污染,且迄今为止卫生部未同意PCR用于临床疾病诊断,而仅用于临床研究。病毒核酸的PCR检测是早期快速诊断方法,敏感性高达98%，特异性94%。辅助检查—脑脊液脑脊液检查为:外观清亮,压力正常或升高,白细胞数正常或轻度增多,分类计数以淋巴细胞或单核细胞为主,但在发病早期(48h以内)可能以中性粒细胞为主,蛋白质大多正常或轻度增高,糖和氯化物含量正常,少数患儿脑脊液可完全正常。有研究显示不同脑脊液变化,特别是脑脊液白细胞的数目,与脑炎的临床表现有一定的相关性。脑脊液白细胞数100×106/L时，脑膜受累的症状趋于明显，脑膜刺激征及头痛的出现增多(P0.05)；同时,当脑脊液白细胞数增多时,脑实质损害症状,如意识障碍、抽搐、脑电图异常出现减少(P0.05)。辅助检查—脑电图脑电图(EEG)作为一种无创性检查方法,易被家人及患儿所接受,对病毒性脑炎的诊断具有一定价值。特别是对儿童意识障碍存在与否的判断较敏感，但无特异性。目前,国内研究报道病毒性脑炎时EEG的异常率为78%～100%，主要表现为弥漫性异常慢活动背景;或在基本节律慢波化的基础上,出现阵发或持续性棘(尖)波、慢波、棘(尖)慢复合波；低幅平坦EEG,甚至全导低电压、电静息或正常。多数患儿的脑电图改变与临床病情的严重程度相平行,并随病情好转而逐渐恢复,病情重者脑电图恢复慢。脑电图判读注意事项：(1)脑电图正常,不能排除病毒性中枢感染;(2)脑电图异常,不能肯定病毒性脑炎的诊断；(3)病毒性脑炎异常脑电图的判断：①脑电图异常的程度与实际病变严重性不一定完全一致；②脑电图异常较临床体征敏感,有时临床神经系统脑实质受累的体征并不明显,脑电图检查可出现异常；③病毒性脑炎的异常脑电图恢复较临床恢复为慢,常为数周或数月之久；④个别病毒性脑炎恢复期随访脑电图出现痫样放电,如果未出现临床发作,不能单凭脑电图诊断癫痫,甚至加用抗癫痫药物。病毒性脑炎时,正常EEG主要见于以下情况(1)小婴幼儿尤其是2岁以内的病毒性脑炎患儿；(2)病毒性脑炎超早期进行EEG检查时；(3)病毒性脑炎脑干脑炎型；(4)脑皮质不受累,广泛深层脑白质受累时；(5)病毒性脑炎小脑炎型。辅助检查—头颅影像学头部CT/MRI可用于病毒性脑炎早期的鉴别诊断，如除外脑肿瘤或脑血管意外。CT和MRI可直接发现炎性病灶或炎症并发出血、水肿等情况,可成为病毒性脑炎的诊断依据之一，是早期诊断及预后判断的重要检测手段。一般起病后数天，病毒性脑炎的MRI改变才明显,有学者认为7d最明显,MRI虽然检查费用较高,扫描时间比CT长,但因其显示病变优于CT,所以如果有条件还是首选MRI为好。病毒性脑炎头颅MRI的动态随访研究1个月复查与急性期改变无大变化，3个月复查则有明显变化,（轻型中型可见水肿消退,小点片状高信号多数消失。病情重者,脑坏死、软化更加明显）。6个月复查,脑皮质及白质萎缩已十分明显。极重症脑软化,脑呈多囊状,全脑萎缩,包括脑干、小脑,侧脑室相对全面扩大。脑局部病变者,局部脑萎缩与其相邻的局部脑室扩大。1年后复查,头部MRI病变性质、范围与6个月时大体相同,但程度比6个月时更明显。病毒性脑炎的鉴别诊断感染后脑炎肺炎支原体脑炎多发性硬化症不典型化脓性脑膜炎感染后脑炎又称急性播散性脑脊髓炎，是一组与自身免疫障碍有关的神经系统脱髓鞘疾病；多发生在CNS外感染之后，多在1～3周后，在原发感染消退时出现脑症状；脑和脑脊液中不能分离出病毒；脑脊液可有IgG指数的升高，寡克隆区带及髓鞘碱性蛋白阳性；MRI常见多发性不对称白质异常信号；肺炎支原体脑炎临床表现及脑脊液检查与病毒性脑炎相似；多在呼吸道感染后并发，少数直接以神经系统症状为首发；血和脑脊液特异性MP-IgM(1周左右)或MP-DNA(早期)阳性；不典型化脓性脑膜炎注意前驱史，凡遇有中耳炎或败血症，或伴有中枢神经系统畸形、外伤者，应考虑化脓性脑膜炎；尽早复查脑脊液，同时对比分析血和脑脊液糖、生化改变，注意脑脊液培养；动态观察血常规、血沉、CRP、降钙素原变化；某些脑脊液细胞因子测定有助于二者鉴别：如IL-8在化脑时明显升高；头颅CT检查—是否存在硬膜下积液。病毒性脑炎的治疗病毒性脑炎的急性期治疗主要是消除病因,阻止病毒在体内的复制和扩散,尽快控制炎症和免疫反应对脑组织的损害以及对症治疗,维持生命功能正常。病毒性脑炎的恢复期治疗主要是恢复受损伤的脑组织功能。(1)给予足够的热量和营养物质,不能进食者应鼻饲,必要时静脉补液。(2)有效退热控制体温在正常范围,以降低脑耗氧量和脑代谢。(3)及时止惊,防止惊厥性脑损伤。(4)降低颅内压,合理使用脱水剂防止脑疝的发生。(5)加强护理,防止肺内感染、褥疮、和尿路感染。(6)抗病毒治疗选择广谱有效的抗病毒药物。(7)合理应用激素、丙种球蛋白、干扰素、纳络酮等。(8)给予营养脑细胞的药物。重症病毒性脑炎的治疗重症病毒性脑炎主要表现是意识障碍、颅高压症、中枢性呼吸衰竭、脑疝形成、稽留高热、频繁或持续性抽搐、多器官功能受损至衰竭。这些症状的病理生理互有联系,并常为恶性瀑布效应。昏迷的治疗昏迷是脑功能发生严重抑制的病理状态,是最严重的意识障碍。昏迷往往发生在颅高压加重后、频繁抽搐或一次长时间的抽搐之后,如不及时处理往往呼吸衰竭、循环衰竭、脑性高热随之而来。Glasgow昏迷评分应用能帮助评定有无昏迷及昏迷的程度,在儿科有一定的临床价值。早期、大剂量使用纳络酮，适用于Glasgow评分≤7分者；本药是4种阿片受体的拮抗剂，是神经系统钙离子拮抗剂，兴奋性氨基酸及其受体(NMDA)的拮抗剂，还可改善呼吸抑制、促进意识恢复、调节神经系统兴奋及抑制功能、改善微循环、减轻脑水肿、减轻脑结构损害。无毒副反应。首剂剂量0.4～0.8mg,稍稀释后静脉注射、以后按0.4～1.2mg每30min至2～4h重复静脉点滴、病情稳定后12～24h停用；选用甲基泼尼松龙,2～5mg/kg,每日2～3次静脉滴注。大剂量应用时要除外结核感染、一定要同时给予广谱、高效的抗病毒药、观察应激性上消化道溃疡、预防感染。一般应用不超过3～5d。颅内压增高的治疗床头抬高30°、维持至轻度脱水状态、但要保证血压及微循环正常。甘露醇：连续应用5～6次以后作用逐渐减弱，应与速尿、地塞米松、甘油、白蛋白合用,以增加疗效。肾上腺皮质激素：应同时给予抗酸和保护胃黏膜制剂。甘油：安全、副作用少,可较长时间服用,可与甘露醇除交替使用。速尿：应注意水电解质紊乱。2002年10月国际及美国颅脑创伤会议提到,速尿可引发正常脑出现脑水肿或加重脑水肿,故建议不做常规应用。人血清白蛋白：作用缓慢而持久。有人认为白蛋白与速尿合用效果更佳。过度通气疗法：脑血管收缩，还能降低毛细血管的通透性及减少脑脊液形成；晚期无效。控制性侧脑室引流：主要适用于脑积水引起的颅内压增高。惊厥的控制要快速有效控制即刻发作,在病程中预防反复惊厥发作。避免小量、多药、长间隔用药。地西泮：是惊厥现场急救的首选药物。氯硝西泮：作用强于地西泮、维持时间长、但呼吸