孕期患者非产科手术的麻醉

ASA2016知识更新----孕期患者非产科手术的麻醉孕期接受非产科手术的几率是0.3%-2%。美国每年有大约4百万的分娩量，近8万人次使用过麻醉药物，其中绝大多数是因为在怀孕确诊之前接受了外科手术。研究显示，许多女性在接受手术时尚未发现自己已怀孕，约0.3%-1.3%的成年女性和2.4%介于15-20岁的青春期女性接受手术时未察觉自己已怀孕。因此我们在手术前都应考虑对育龄女性常规做尿孕检实验，除非临床出现紧急情况来不及进行孕期的任何时候都有可能接受手术治疗，瑞士一项涉及72000名孕妇的大样本研究发现：怀孕前三个月接受手术最常见（高达42%），中间三个月占35%，后三个月占24%。怀孕期间最为常见的是阑尾切除术，当然几乎所有类型的手术都已经成功在孕妇中实施过，包括体外循环开胸心脏手术、需要低体温和控制性降压的神经外科手术和肝移植手术为孕妇实施麻醉的情况极为特殊，麻醉医师需要同时兼顾孕妇和未出生胎儿的安全，只有深入理解孕期母体的生理学改变和手术、麻醉对发育中胎儿的影响才能实施安全的麻醉对母体，麻醉医师需要考量生理功能改变对每一个器官系统的影响；对胎儿，则需要顾及麻醉药物潜在的致畸作用及如何避免发生宫内窒息和早产由于孕期前三个月孕酮水平的增加，母体分钟通气量几乎会增加50%并维持到产程结束。由于孕期解剖死腔没有明显的改变，足月时肺泡通气量会增加70%。从孕20周起，妊娠子宫改变形成的横隔上抬导致功能残气量、呼气储备量、残气量都出现下降，到足月时甚至会出现20%的最大下降，肺活量与产前水平相比并没有明显地改变。增加的分钟通气量使得动脉PaCO2降低到30mmHg，但由于肾脏HCO3-的代偿性分泌增加，因此动脉PH值没有改变。肺泡通气量增加和功能残气量减少导致孕妇对吸入麻醉药物的摄取和排泄加快。心输出量、代谢速率和氧耗增加的同时功能残气量降低会导致孕妇在呼吸暂停和呼吸道阻塞时更容易发生缺氧孕期的生理学改变由于咽喉部水肿产生的解剖改变会使得孕妇的通气和气管插管更加困难，此外，黏膜毛细血管充血会使气道操作容易出血，Mallampati气道评分增加，Pilkingdon等人发现从怀孕第12周到第38周，4级困难气道的发生率增加了38%。伴随着孕妇体重的增加和乳腺组织的增大，气管插管的难度增加，而插管失败通常是导致母体死亡的重要原因孕期的生理学改变心输出量在前三个月增加30%-40%，到足月时增加50%，这主要是源于每搏量的增加（增加了30%-40%）和心率的增快（增加15%）。心输出量在生产过程中和产后即刻会进一步增加。由于雌激素和孕激素的扩血管作用导致孕妇的外周血管阻力下降，怀孕期间的血压通常会降低，舒张压比收缩压下降得更明显（舒张压下降10%-20%，收缩压下降0-15%）。10%-15%的足月孕妇在平卧位会有比较明显的血压下降，通常伴随着出汗、恶心、呕吐、脸色苍白甚至神志改变，这是由于妊娠子宫压迫了下腔静脉和腹主动脉导致的仰卧位低血压综合征。孕妇从妊娠4个月起就可能出现这种现象，导致肾脏和子宫胎盘血流供应减少，因此临床上通常采用左侧卧位来缓解这种症状孕期的生理学改变心排量的增加会加速静脉全麻药物的诱导；受到子宫压迫的下腔静脉导致奇静脉系统和硬膜外间隙的静脉扩张，硬膜外血管充血导致硬膜外间隙和蛛网膜下腔间隙的空间减少。同时，在子宫增大前，由于孕激素导致神经系统对局麻药物的敏感性增加，局麻药需求量减少，因此麻醉医师宜要适度减少椎管内阻滞药物的使用剂量孕期的生理学改变传统经验认为，怀孕后前三个月末尾，由于孕酮的作用和子宫增大可机械性使胃的位置上移，胃排空延迟。然而，最近的一些观察乙酰氨基酚吸收的实验表明：孕妇的胃排空时间和正常人没有区别。Wong等人发现，足月妊娠的妇女，不论肥胖与否，摄入50ml与300ml水的胃排空速度没有差别；这和产程活跃期孕妇胃排空延迟的观点相悖。尽管怀孕20周以后，随着子宫进入腹腔，腹内的机械压力有所增加，但直到分娩发动之前胃排空才可能有所延迟。此外，胃酸分泌的增多，导致胃的酸度增加；而食管下段括约肌由于激素的作用张力下降孕期的生理学改变怀孕期间由于血浆容量的增加，血管内的血容量增加45%。由于血浆容量增加比红细胞数量的增加幅度要明显（分别为50%和30%），导致了孕期的相对贫血。不过正常情况下，血红蛋白依然不能低于11g/dL。怀孕期间大部分凝血因子数量增加，因此产妇处于高凝状态，发生血栓栓塞的风险增加，一般而言，正常孕妇血小板下降20%，大概有7%的孕妇血小板计数150000mm-3，0.5%-1%的孕妇血小板计数100000mm-3孕期的生理学改变肝功能的各项指标会上升，但这并不意味着肝功能异常，假性胆碱酯酶的功能在怀孕前三个月期间下降20%，并一直持续到孕期结束，因此孕妇对吸入麻醉药物的需求相应减少。给予腰麻药物的剂量减少则源于黄体酮的作用以及增大的子宫压迫蛛网膜下腔和硬膜外腔隙，导致局麻药物扩散速度增快；给予标准剂量的司可林很少看到呼吸暂停时间延长，脂类局麻药物的作用时间也没有改变孕期的生理学改变怀孕后前三个月，孕妇体内的黄体酮和内啡肽分泌增加，导致孕妇的吸入药物的最低肺泡气有效浓度（MAC）降低了40%孕期的生理学改变致畸性是指某种物质能够增加胎儿特定缺陷的发生率而非出于偶然。在胚胎发育的关键时期，给予足够剂量的致畸药物，胎儿就能产生畸形。对人类而言，组织生成期是最为关键的时期，也就是妊娠后第15天到第60天。不同组织器官的敏感期不同，心脏是怀孕第18天到第40天，四肢是在第24天到34天。而中枢神经系统直到婴儿出生还未充分发育，因此脑的致畸敏感期横跨了整个妊娠期药物致畸性由于伦理的局限和大样本量的需求，控制良好的随机人体试验不容易做到。目前研究麻醉对孕妇的影响有四个途径：1）动物实验，2）有限的回顾性临床研究；3）手术室长期暴露吸入麻醉药物的人群研究;4)怀孕期间接受手术妇女的转归研究药物致畸性在某些动物模型上，几乎所有的麻醉药物都被证实是致畸性的，但这些研究结果价值有限。其一是种属存在差异，其二，用在那些动物身上的麻醉药物浓度远高于临床实践。此外其他已知的致畸因素如高碳酸血症、低体温和缺氧都是不可控的或者无法测量。致畸作用的种属差异很明显，比如撒多利安（Thalidomide，反应停，一种镇静药物）最初在大鼠动物试验中没有发现致畸性而被美国食品药品监督局（FDA）批准应用于临床，可是后来证实该药对人体有明显的致畸作用药物致畸性美国FDA建立了一个风险评估系统来帮助医师为孕妇选择治疗药物时权衡利弊，目前为止，只有5种药物被认为是有致畸性的，它们是撒多利安、异维甲酸、华法林、丙戊酸和叶酸拮抗剂，没有一种属于麻醉药物。大部分麻醉药物在FDA孕妇用药分级中属于B或者C级，只有苯二氮卓类药物属于D级（这意味着致畸风险增加，针对该药的调查和上市后的数据显示对婴儿可能存在风险，但是潜在的益处或胜过风险）。可卡因被定级为X级，也就是绝对禁忌。药物致畸性对哺乳动物而言，笑气是一种已知致畸的药物，并且能够快速地通过人体的胎盘屏障。以往人们推测笑气的动物致畸作用来自维生素B12的氧化作用，维生素B12是DNA亚单位胸腺嘧啶脱氧核苷合成的必需酶——蛋氨酸合成酶的辅助因子，一旦被氧化，可能抑制DNA合成。但另有实验证据表明笑气在动物身上的致畸作用与影响DNA的合成无关，将暴露在笑气中的大鼠预先给予亚叶酸，能够使得DNA合成期间避开蛋氨酸合成酶的步骤，可是并不能避免先天性缺陷。理论上安全应用于动物实验的低浓度的笑气能够抑制蛋氨酸合成酶的功能，但并没有发现人体的先天性缺陷与笑气有关联笑气在怀孕的前三个月使用镇静药物（尤其是苯二氮卓类药物）是有争议的。苯二氮卓类药物通过抑制中枢神经系统的γ氨基丁酸（GABA）受体起镇静作用，GABA能够通过阻碍胎儿腭部的重新定位而导致腭裂，一些回顾性的研究发现在怀孕前6个星期摄入地西泮与胎儿腭裂发生之间存在联系，但另有两项前瞻性地研究对此结论提出了质疑，他们并没有发现两者之间存在着关联。特别要提道，前面的研究评估的对象是长期服用苯二氮卓类药物的孕妇而非仅在术中一次性小剂量接受地西泮的孕妇，在美国FDA的分级中，笨二氮卓类药物被列为D级。尽管存在着争议，分级的作者建议除非有非给不可的原因，否则非产科手术尽量避免使用此类药物苯二氮卓类药物目前有两种途径来评估麻醉药物对怀孕转归的影响：一是对长期暴露在麻醉气体中的妇女进行大型回顾性的流行病学研究二是对怀孕期间接受手术的妇女和没有怀孕接受手术的妇女进行数据库的回顾对比分析人体研究上个世纪70年代的一系列关于健康风险的流行病学研究发现，长期暴露于麻醉气体的孕妇会导致自然流产和胎儿出生缺陷，其中这些研究结果较一致的是：女性流产的几率要比没有暴露于麻醉气体的人高出25%-30%。如今人们认为这些研究存在着缺少对照组、调查问卷答复率低、调查对象有回忆偏倚和研究人员统计不当等不足流行病学研究有一些回顾性的研究来调查孕期接受手术的妇女，麻醉和手术对其胎儿发生先天性出生缺陷、自然流产以及新生儿死亡之间的联系，其中Mazze和kallen的研究样本量最大，他们回顾研究了1973-1981年间瑞士新生儿出生登记，新生儿先天遗传异常登记以及医院出院登记这三个数据库，观察四个负面指标：出生缺陷率、死胎率、出生存活但7日内死亡的婴儿数、＜1500g和＜2500g的低体重儿数。在72万名被调查的妊娠妇女中，有5405位孕妇接受了外科手术，怀孕前三个月、中间三个月、后三个月接受手术的比例依次为：41.6%，34.8%，23.5%，其中54%的孕妇接受全身麻醉，并且几乎都在全麻中吸入了笑气（超过98%的孕妇）孕期接受手术妇女的转归研究研究人员并没有发现孕期任意时间接受手术治疗的妇女其子女遗传缺陷或者分娩死胎的比例增加。但是同时发现，该人群分娩的胎儿出生后存活但7日内死亡的数量和低体重儿的数量增加，在孕期的三个阶段都是如此。这些增加的风险与特殊的麻醉用药或麻醉技术无关，而是手术本身导致胎儿风险的增加，特别是妇科手术。这些数据很重要，因为他们明确地提示麻醉药物并没有致畸作用，最大的风险源自早产分娩和低体重儿孕期接受手术妇女的转归研究1963年，Werboff和Kesner两位学者使用“行为异常”来描述药物对后代行为在环境中的不良影响。我们知道卤代烃类药物尤其是氟烷和恩氟烷会导致啮齿类动物的学习缺陷，许多麻醉药物或是阻断了NMDA受体或是强化了GABA。研究表明，在啮齿类动物的突触形成期，给予上述任一作用机制的麻醉药物（比如氯.胺.酮、笑气、咪达唑仑、苯巴比妥以及吸入类药物）将导致动物发育中大脑广泛的神经元凋亡。人们注意到暴露在常见麻醉药物的雌性大鼠后代学习发生缺陷，组织学检查观察到其广泛的脑神经元衰退，因此人们对麻醉药不良反应的顾虑从被麻醉的个体本身延伸到了麻醉药物对怀孕母体的影响。已经有多项动物研究发现：发育中的胎儿如果神经细胞广泛凋亡，出生以后就会出现行为异常。其中有一项研究发现，环境强化可以减轻麻醉药对下代的不良影响行为异常与新生儿大脑细胞的凋亡尽管麻醉药物和大脑神经元细胞的凋亡之间的联系在动物实验已得到证实，但是同理推论到人体研究尚有争论。在怀孕后前三个月内，大部分的器官组织完成了发育，而大脑的发育在分娩后依然进行，从怀孕末期三个月一直到三岁，都是胎儿或婴儿大脑突触形成和神经元快速生长的重要时期。很明显，人体大脑神经元凋亡的随机研究无法开展，而评估麻醉对大脑的影响也很复杂。最近有两位作者分别从学习障碍和行为异常方面研究了麻醉和手术对人晚年行为的影响，他们都发现了麻醉与手术对转归指标的影响，但这些研究都是非随机性的，而且其中一项只是一份调查，不过这些发现呼吁科研人员未来要更好地控制研究参数。根据现有的数据更改麻醉操作指南为期尚早，FDA咨询委员会也得出同样的结论行为异常与新生儿大脑细胞的凋亡非产科手术对于胎儿而言最重要的考虑是维持母体正常的宫腔内生理环境，避免胎儿宫内缺氧，胎儿的氧合直接取决于母亲的动脉氧分压、携氧能力、氧结合力以及子宫胎盘的灌注。因此维持正常