70运动神经元病

BinQIN运动神经元病MotorNeuronDisease(MND)神经内科一病区李国梅BinQIN定义是一组病因未明，选择性侵犯运动系统或某一部分的进行性变性病。病变范围包括脊髓前角细胞、脑神经运动核、皮质锥体束、皮质延髓束。临床表现为下运动神经元损害及相应肌群的萎缩、无力、延髓麻痹和上运动神经元（锥体束）损害的特征。感觉系统一般不受侵犯。BinQIN原发性运动神经元病分类(旧)•肌萎缩侧索硬化症（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）•进行性延髓麻痹（progressivebulbarpalsy,PBP）•进行性脊髓性肌萎缩（progressivespinalmuscularatrophy，PSMA）•原发性侧索硬化症（primarylateralsclerosis,PLS）•家族性ALS•青少年ALS•MadrasALS•单肢MND(单肢肌萎缩,平山病)BinQINALS综合症分类(新)•散发性ALS综合症（90%）1.CharcotALS,PMA,PBP,PLS2.ALS+痴呆和/或锥体外系损害3.MadrasALS4.单肢肌萎缩(平山病)5.ALS伴有NF基因突变和缺失6.关岛ALSBinQIN•家族性ALS综合症（10%）1.21号染色体连锁(SOD1基因突变)2.2号染色体连锁(突尼斯,隐性遗传)3.常染色体显性遗传,与21号染色体无关4.9号染色体连锁的青少年ALS5.15号染色体连锁(突尼斯,隐性遗传)6.家族性关岛ALSBinQIN肌萎缩侧索硬化症ALS流行病学•患病率:1-2/10万人口,80%--MND•年发病率:0.4-1.8/10万人口•好发年龄:中年,平均55岁.•病程:一般为2-5年•死亡率:2/10万人口•死亡原因:呼吸肌麻痹或其它并发症所致的呼吸衰竭BinQIN发病机制(7)•兴奋氨基酸毒性作用学说•自由基氧化作用学说•基因突变学说•自身免疫因素学说•神经营养因子学说•环境因素•病毒感染BinQIN临床表现•分三型:散发型(经典型)--90%,家族型(遗传型)--5-10%,西太平洋型(关岛型)。•大多50岁以后起病,男性略多(3.6:1),起病隐袭,缓慢进展。•多从一侧肢体开始，首发症状常为手指活动不灵，精细操作不准确，握力减退，继而手部小肌肉出现萎缩。•逐步向上发展至前臂、上臂、肩胛带肌群及对侧。肌萎缩区肌肉跳动感。•部分病人--先从肩胛带肌群开始---肩胛下垂,抬肩和臂上举无力•部分病人--先从骨盆带肌群开始---下肢无力、僵直、动作不协调、行走困难、上台阶,蹲下,起立困难,下肢肌萎缩。BinQINBinQIN•晚期蔓延到躯干、颈部、面肌、延髓支配的肌肉，双侧胸锁乳突肌萎缩、卧床、呼吸肌受累。•肌束颤动---常见,两侧舌肌---肌纤维颤动--支持诊断（早期常见—早于发病10年）。•少数病人发生在早期，表现为（真性、假性）延髓麻痹的症状和体征。发展迅速，通常在1-2年内因呼吸肌麻痹或继发肺部感染而死亡。有人称--进行性延髓麻痹BinQIN•精神心理障碍—焦虑,激惹,无望和抑郁。•出现临床症状以后，存活期平均为3年,5年生存率平均为25%。起病年龄越大，预后越差。•最后出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭而死亡。BinQIN•神经系统检查：1.双上肢肌肉萎缩，鹰爪手(thenarhand)，肌力减退(远端重)，束颤，肌张力不高或减退，膝跟反射亢进，阵挛，病理征阳性(Hoffmann,Babinski和Chaddock征(+))，下頜反射亢进，强哭强笑。2.感觉正常,可有痛性痉挛。3.无扩约肌障碍。4.痴呆。BinQINBinQIN辅助检查•脑脊液检查：多正常，少数可有蛋白轻度增高。•血生化检查：血肌酶谱多为正常。在进展的疾病中可有增高。•甲状旁腺激素或甲状腺激素检查—明显增高--甲状旁腺继发ALS•尿液检查：尿中肌酶可轻度增高，肌酐排出减少。BinQIN•免疫学检查：1.血中的免疫球蛋白及补体多在正常范围。少数病人血IgM球蛋白增高(45%)。2.Pestronk等在散发型ALS病人42／74中可检出GM1,GM2及GD1b抗体抗神经节苷脂抗体，它们也可见于其他周围神经病，非神经源性的自身免疫性疾病，因此并非为本病所特有。3.Gurney报告在ALS血清中可检测出一种能抑制神经末梢发芽的抗体，目前认为和神经白细胞介素有关。BinQIN•电生理检查:1.肌电图(EMG)：（1）安静状态：插入电位延长，出现纤颤电位，正锐波，束颤电位。（2）轻收缩状态：运动单位电位（MUAP）时限延长，波副增高，多相电位增多。（3）重收缩状态：，由于运动单位数量减少，不出现干扰相，而为单纯相。在慢性进展，病程长,芽生能力强时可出现巨大电位，但并非前角细胞病变所特有。（4）重复电刺激：可有波副递减现象，尤其在萎缩和有束颤的肌肉中多见。（5）单纤维肌电图：出现肌纤维密度增加，颤抖值上升。BinQIN（6）胸锁乳突肌肌电图：*胸锁乳突肌的神经支配为C2及C3的运动神经核及延髓的副神经核，其中以C2为主。*ALS的最早及好发部位为颈膨大，其次是舌肌及下肢肌肉。*EMG发现ALS的阳性率为97％。能明显提高ALS亚临床的检出率。且对ALS与其他疾病的鉴别诊断有显著的意义。*提示胸锁乳突肌肌电图为一有价值的测定手段。值得提出的是，在肌电图检查时选择肌肉应避免极度萎缩的肌肉，因为在此种情况下，阳性率会受到影响。BinQIN2.NCV:*感觉传导速度（SCV）正常，*运动传导速度（MCV）可有波幅减慢，*F波正常。*无传导阻滞3.诱发电位：*VEP、BAEP、SEP：正常。*DSSEP:较SEP对此段感觉的检查有更高的意义。*MEP:经颅磁或电刺激、多导记录的节段性脊髓运动诱发电位，将进一步明确论断及MND的分型。BinQIN•肌肉活检--线粒体内钙水平升高,复合物I活性减低和细胞色素C氧化酶阴性的肌纤维增多.•1H－MRS（磁共振波分析）:*通过检测NAAChoCr等来反映脑组织中新陈代谢情况*ALS病人两侧大脑皮质运动可能存在神经元及髓鞘的受损。•PCR扩增--EAAT2基因突变--可能成为ALS诊断标志•CT、MRI有助于鉴别诊断部分病人可见中央区双侧短T2和皮质脊髓束分布高密度BinQIN诊断一、必须有下列神经症状和体征•下运动神经元病损特征（包括临床表现正常,而肌电图异常--呈神经元性损害）•上运动神经元病损特征•中年以后发病,病情逐步进展.世界神经科联盟ALS诊断标准（西班牙1994年）BinQIN世界神经病学联合会(WFN)ALS诊断标准•临床症状、电生理及神经病理学检查提示下运动神经元变性的征象•临床症状提示上运动神经元变性的征象•病变区的体征呈进行性发展或向其他部位扩展•电生理检查排除可以引起其他疾病•神经影像学检查排除可以引起临床症状及电生理异常的其他疾病BrokksBR.JNeurolSci.1994,124(suppl):96.BinQIN1998年进行修订――允许有怀疑、可能、很可能、确定诊断的区分二、ALS诊断标准•肯定ALS：全身四区域（脑、颈、胸、腰骶神经支配区）的肌群中，三个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征。•拟诊ALS：在两个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征，伴有上运动神经元损害并向上端进展。•可能ALS：在一个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征，或在二到三个区域有上运动神经元病损的体征。BinQIN三、下列依据支持ALS诊断：•一处或多处肌束震颤，•EMG提示广泛的神经元损害(胸锁乳突肌EMG)，既往三肢肌电图仅能代表两个区域的下运动神经元损害.•MCV及SCV正常，但MCV远端潜伏期可以延长，波幅低。F波异常，•无传导阻滞。BinQIN四、ALS不应有的症状和体征•感觉异常•扩约肌功能障碍•视觉障碍和眼球运动障碍•植物神经功能障碍•帕金森病•AD•对称性下运动神经元损害•没有肌束震颤BinQIN鉴别诊断•颈椎病•多灶性脱髓鞘性运动神经元病•进行性肌萎缩•原发性侧索硬化•IgM单克隆丙球病•遗传性进行性脊肌萎缩•Kennedy病•脊髓空洞症•颈部肿瘤•副肿瘤性运动神经病•运动轴索性周围神经病•脊髓灰质炎后遗症•Charcot-Marie-Tooth神经病（感觉和家族史）BinQIN•颈椎病脊髓型(CSM)1.肌萎缩局限在上肢肌肉，常伴有感觉的异常和括约肌功能障碍，而肌束颤动少见。2.MRI或CT应有与临床相一致的颈椎影象学改变。3.胸锁乳突肌肌电图与上肢DSSEP(阳性率达94％)可以提出两病鉴别诊断价值。4.ALS与CSM两病可以共存。国外为1－10％。BinQIN根型1.本病多有主观的感觉异常，沿着受累的神经呈现放射性疼痛和异常感。2.有客观的感觉障碍依据，根性病损范围的无力及萎缩。3.伴有腱发射的降低，无括约肌障碍。4.影象学显示有相应的神经受压表现。BinQIN•进行性肌萎缩：(仅累及下运动神经元)1.中年、男性多见，2.首发症状为一侧或双侧(双侧多)手无力，大小鱼际肌，骨间肌及蚓状肌萎缩，再发展至前臂、上臂和肩胛带肌萎缩，3.肌束震颤，肌张力和腱反射均减弱或消失。早期一则,后双侧，晚期延髓受累。4.感觉正常，病理征阴性。5.进展缓慢，病程可达15－20年或更长,家族史极罕见。BinQIN•原发性侧索硬化(PLS):(仅累及上运动神经元)1.3年内没有下运动神经元受损的体征--PLS.2.50-60岁多见.3.先一侧下肢僵硬另一侧手和上肢，说话不流利.4.痉挛较无力明显5.1/2的患者有痉挛性膀胱的症状6.进展慢,预后好.BinQIN•脊髓空洞症:1.典型有节段性分离性痛温觉缺失.2.不典型的脊髓空洞症患者，可无感觉障碍或仅轻微的感觉障碍。因而类似ALS的临床表现，3.颈部MRI检查--有效的鉴别手段。•颈部肿瘤:1.可以有类似ALS的表现，2.根痛,传导束型感觉障碍,交叉性瘫痪,3.但随着病情的进展，出现大小便障碍，脑脊液及颈部MRI检查--可资鉴别。BinQIN•副肿瘤综合征:(1)进行比较快的肌萎缩，伴有束颤；腱反射增高或不增高。常有抗-Hu抗体。多见于小细胞肺癌。(2)主要累及皮质脊髓束，因此累及口咽及肢带肌肉。似原发性侧索硬化，多见于乳腺癌，常无抗神经元抗体。(3)类似ALS的综合征，见于小细胞肺癌、乳腺癌、霍杰金病或卵巢癌，均无抗神经元抗体。BinQIN治疗•对症支持治疗:1.对早期或轻症的患者应鼓励其肢体活动，适当的理疗，但应避免对萎缩的肢体进行强力按摩，2.避免不必要的手术或颈部牵引。3.对进食困难者，给予流食,必要时鼻饲或胃造漏术.4.痉挛：baclofen(氯苯氨丁酸)，5mg,2-3/d开始，逐渐增加，国外30-75mg/d，中国30-50mg/d,不良反应有嗜睡、头昏、胃肠道不适、低血压、幻觉等。BinQIN5.抗焦虑和抑郁治疗6.对呼吸麻痹者应气管切开，必要时人工呼吸以维持生命。*非侵入性正压呼吸机辅助呼吸（NIPPV）适应症：1.PCO2≥45cmH2O2.血氧饱和度≤88％，持续5分钟，3.夜间血氧饱和度90％，持续1分钟4.最大吸气压60mmHg5.ECV50％BinQIN•谷氨酸抑制剂――疗效不肯定1.右甲吗喃2.拉莫三嗪3.MK－8014.力吧喷丁（gabapentin）•支链氨基酸治疗1.亮氨酸异亮氨酸2.激活谷氨酸脱氢酶，可以调节谷氨酸代谢及谷氨酸盐传递。BinQIN•免疫抑制:*对少数有免疫异常的患者，虽使用激素，环磷酰胺，硫唑嘌呤等部分病情有症状减轻，进展缓慢.*应用免疫球蛋白静点，血浆置换，近期虽有症状的改善，但最终疗效不著。•神经营养因子:1.Xaliprodn，非肽类神经营养因子，在法国Ⅲ期临床试验证实有一定疗效。BinQIN2.CNTF和BDNF联合应用可以阻止ALS动物模型的病程发展,3.重组人胰岛素样生长因子（Y-hIGF-l）或胰岛素样生长因子（IGFl)•清除自由基治疗1.VitE900mg/日2.VitC500-900mg/日3.VitA1000IU/日4.VitB