产科危急重症的观察及护理要点

产科危急重症病人的病情观察及护理2CompanyConfidential©2009Abbott•什么是孕产妇危重症评审？•由多学科专业人员应用“孕产妇危重症评审流程”，对在医疗机构进行救治的孕产妇危重症病历进行全程回顾性分析、评审，直接快速获得充分、真实的医疗服务信息，增强多学科交流，规范服务行为，提高医疗服务质量和管理水平。•如何提高产科服务质量，降低孕产妇死亡率？•这不仅是产科医护人员需要思考的问题，同时也是卫生行政主管部门和政府需要思考的问题。根据联合国儿基会和卫生部灾后重建妇幼保健项目要求，四川省建立了孕产妇危重症评审机构，并将孕产妇危重症评审工作纳入四川省二级妇幼保健机构评的考核内容之中：•医疗机构内部：1月1次•区县级评审：2月1次•市级评审：3－4月1次护理人员在危重症评审中的作用•危重症病人病情复杂多变，护士是最早最直接获得病人第一手资料的人，在观察和护理过程中，及时发现患者病情变化，给予快速、准确、有效的急救措施，对防止和减少并发症，提高抢救成功率和降低孕产妇死亡率起到积极促进作用。护理人员如何执行？•一、护理人员基本素质要求：•“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录•二、护理安全管理要求•1、护理安全管理内容：•常用护理设施、器械、仪器的使用管理•护理急救技术、抢救程序、抢救药品使用•常用药、毒麻药品管理•2、急救的设施及管理要求•急救器械：应备急救车、氧气、吸引器、无影灯、心电监护仪、有条件的医院可备人工呼吸机、心电图机、气管插管用物、输液泵、推注泵。•急救治疗包：导尿包、静脉切开包、产包器械包、各种引流管及敷料、开口器、舌钳、各类输液器、输血加压器及注射器等。•急救药品：应备有抗休克、强心、解痉、降压、利尿、镇静、抗惊厥、宫缩剂、止血、抗凝、激素、调节水电解质及酸碱平衡、降颅内压的急救药品。•3、管理要求•1）成立产科危急重症抢救小组：•总指挥：由产科主任担任•行动组：实施抢救的医生和护士•监测组：医生、护士同时记录，定时监测并向总指挥汇报病情。•外勤组：由青年及熟悉各程序、环境、人员的护士担任。•注：各组人员分工合作、密切配合。•2）急救小组人员知识技能培训•基本理论：高危妊娠的基础理论，重点掌握妊娠及分娩并发症、合并症及新生儿急救的基础理论。•基本知识：识别高危的知识及抢救知识、抢救药物的药理及代谢动力学等基本知识。•基本技能：识别能力、处理异常分娩的能力、掌握静脉穿刺技术、心肺复苏技术、各种监护仪技术和结果的识别，合理的输液、输血技术，抢救药物的合理使用、新生儿复苏技术，转运途中的抢救和监护技术。•3）一切抢救物品实行四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。各类器械要处于完好、备用状态。•4）在抢救过程中，护士要正确执行医嘱，协助留取标本，加强患者基础护理、心理护理、做好记录。•5）口头医嘱必须复述一遍，无误后方可执行，各种急救药物的空安瓿、输液瓶、输血袋等用后集中放置，便于查对和统计。•6）按照分级护理要求，严密观察病情及生命体征。•7）护士在抢救中要注意法律法规。•呼救！！！•同步的行动：•吸氧•建立静脉通道•静脉采血、合血、备血•安放尿管•抢救小组人员：•院内立即到场（5分钟）•院外立即到场（30分钟）•特别提醒：•在病人情况未平稳前不能离开患者！！！休克病人的观察及护理【病情观察】根据引起危重症的原因及临床表现，协助医师快速作出诊断并采取相应的救护措施。边抢救边诊断边评估边决策最后救治方案【出血量监测】1、称重法：失血量（ml）＝（总量－原敷料量）/1.05（血液比重）•2、面积法：•将血液浸湿的面积按照以下方式计算10cm×10cm=10ml•即1c㎡=1ml•3.容积法：用专用的接血容器，将收集的血用量杯测量。•4、休克指数法：•休克指数（SI）＝心率/收缩压（mmHg）•SI=0.5正常无休克•SI=0.5-1.0﹤20%(500-750ml)•SI=1.020-30%(1000-1500)•SI=1.530-50%(1500-2500)•SI≥2.050-70%(2500)•轻度失血失血量﹤20%﹤1000ml•中度失血失血量20-40％1000-2000ml•重度失血失血量﹥40％﹥2000ml【产后出血2：1：1管理】产时出血≥200ml产后2小时出血≥100ml产后2小时到24小时出血﹥100ml应及时寻找原因，采取预防措施•胎儿娩出后出血•胎盘因素：立即取出胎盘、检查胎盘•子宫收缩乏力：宫缩剂应用、按摩•产道损伤：认真检查软产道•凝血功能：病史、凝血状况始终警惕：血压与出血量不成比例的休克——羊水栓塞？腹腔内出血？•休克的早期识别•1、正常脉压差在30—40mmHg•出血量﹥800ml•脉压差≤20mmHg•或收缩压≤80mmHg•或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg•2、伴随的其它症状和体征：•苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）•皮肤湿冷•呼吸急促（≥30次/分）•焦虑、意识模糊或昏迷•尿量少：﹤25ml/小时，出血量30％（1500ml）凡是有一个阳性体征都应该引起重视，要分析原因、学会求助！【观察重点】•密切观察意识变化•注意皮肤、面色及末梢循环•观察生命体征•子宫收缩、伤口、阴道流血情况•观察出入量•观察治疗效果及护理反应•有无并发症发生【急救护理要点】•1、立即建立两个以上的静脉通道（用留置针），有条件最好做深静脉置管，用于迅速补充血容量及药物的滴入。•2、立即合血、备血，尽早快速输血。•3、采取休克体位（患者平卧，抬高下肢20-30°），避免不必要的搬动和翻身。•4、注意保暖，保持呼吸道的通畅，吸氧6-8L/min（最好面罩），必要时使用呼吸机。•5、严密观察生命体征及病情变化，根据病情每15-30分钟监测1次，准确及时做好护理记录，病情变化及时报告医生。•6、保留开放尿管，严密观察出入量，准确估计出血量。•7、准确及时执行医嘱，保证抗休克药物迅速准确的使用，严密观察用药后的反应及效果。•8、协助医师迅速确定出血原因及止血。•9、抽取血标本监测血液生化。•10、做好基础护理、生活护理、安全护理及心理护理。•11、做好消毒隔离工作•12、运送途中的护理：转运休克病人时应随车备好抢救器械、药品，汽车运送病人时应将足部朝向车头，头部位于车尾，以免车开动时的惯性作用使脑缺氧，提醒驾驶员保持行驶平稳，减少颠簸，停车时要逐渐减速刹车，不能骤停。重度子痫前期【病情判断】•患者血压≥160/110mmHg,蛋白≥5g/24小时，出现头疼、眼花、恶心、呕吐等先兆抽搐症状【观察重点】•1、每1－2小时1次或按照医嘱测量血压，密切注意头疼、眼花、恶心、胸闷等主诉的变化。•2、观察水肿及尿量变化。•3、严密观察产程进展，注意宫缩及宫口扩张情况，勤监测胎心音。•4、注意观察硫酸镁的输入量及速度，有无毒副作用。•5、有无并发症的发生。急救护理要点•1、专人守护，卧床休息，加护栏，防坠床。•2、急救车、急救设备置于病人床旁。•3、安静避光减少刺激：单间、控制陪伴、操作集中进行。•4、开通通道：氧管、静脉、尿管。•5、按照医嘱及时给药。•6、根据病情定时监测血压、脉搏、呼吸并做好记录。•7、准确记录出入量。（输硫酸镁也要求记录出入量）•8、严密监测胎心、胎动及宫缩情况，在病情控制的基础上尽快结束分娩或剖宫产结束分娩。子痫【病情观察】•在重度子痫前期征象的基础上出现抽搐或伴有昏迷。【观察重点】•1、严密观察抽搐时间、次数及持续时间，抽搐时的症状体征及抽搐后病人的意识状态。•2、严密监测生命体征及尿量。•3、观察有无舌咬伤和舌后缩堵塞呼吸道，有无假牙及呕吐物吸入气管。•4、按医嘱及时给予各类药物。•5、正确记录子痫抽搐时间、次数、持续时间及状况。•6、密切观察血压、呼吸、脉搏、意识及尿量，正确记录24小时出入量，发现异常及时报告医师。•7、及时收集和送检各种标本。•8、治疗护理操作应集中进行，动作轻柔、注意保暖、少动。•9、严密监测胎心、宫缩情况，适时终止妊娠（抽搐控制2小时后）对于早发性子痫前期治疗效果好者，可适当延长孕周。但必须严密监护孕妇和胎儿。•10、产后暂停母乳喂养，待病情稳定后方可哺乳。危重症手术的护理【术前准备】•心理护理•按照医嘱及时采集检验标本送检，术前备齐常规检查报告•根据病情遵医嘱建立静脉通道、及时用药、吸氧、备血、必要时输血•做好急诊手术的一切准备工作。•监测生命体征，密切观察病情变化，及时准确记录。【术中护理】•认真落实病人安全核查记录•术中配合医生及时、准确、认真完成手术•及时、准确、客观做好手术中的各种护理记录。【术后护理】•1、认真做好分级护理•2、评估患者的意识及全身情况。•3、根据病情严密观察生命体征。•4、严密观察腹部切口、子宫收缩及阴道流血情况。•5、保持各种管道通畅。•6、做好心理护理和基础护理。•7、及时、准确、客观做好护理记录。评审后需要提醒注意的问题医生和护生的配合•1、“三勤”：勤沟通、勤提醒、勤动手。•2、“三严格”：严格执行医嘱、严格时间观念、严格交接班。•3、“三及时”：呼救及时、抢救及时、记录及时。护理存在的问题•护士对危重症认识和评估不足•物质、设备、人员准备不充分•抢救技能有待提高•危重症观察、监测、记录不全、措施不到位•交接班不够仔细，与医生之间的衔接不够•心理护理、基础护理落实不到位重视病历记载——避免“证据死结”•姓名、床号•医护记录不一致：出血量、时间•病历修改不规范：页码、关键词语•医嘱执行时间：不准确•监测数据：生命体征、出入量在护理服务中——“四问”•想了没有？•说了没有？•做了没有？•记了没有？特别提示：做你所写的，写你所做的措施•妇产科医生知识技能的培训。•妇产科护士知识技能的培训。•教会评审方法，组织人员坚持评审每一份危重症病例。•提高识别、处理、监测和管理危重症病人的综合能力。效果•各级人员重视程度明显提高•应急抢救能力提高较快•病历书写规范及完整性明显好转•转诊意识及安全意识明显提高。•用微笑缓解痛苦；•用爱心维护健康；•用热情唤醒灵魂；•用专业挽救生命！