疼痛外周

疼痛与镇痛Painandanalgesia在人类历史发展的长河中，疼痛始终伴随着人们的生命活动，在人生老病死过程中都可以感受到疼痛，但对疼痛的认识却经历了漫长岁月。绪论古代人类对由于创伤、疾病、天灾人祸所造成的痛苦，认为是触怒亡帝神灵后所受到的惩罚，Pain一词即来源于希腊语poena和拉丁语Pulishment，均由惩罚的含义衍生而来。古希腊的希波克拉底:4种体液即血液、粘液、胆汁和黑胆汁的增减而产生疼痛的看法。亚里士多德：视觉、听觉、味觉、嗅觉和触觉，若各种感觉特别是触觉因生命热(vitalheat)过剩而产生疼痛。AristotleHippocrates特化理论Specificitytheory19世纪：疼痛是一种特殊的感觉，有其自身的感受装置，并独立于触觉和其他感觉。查理斯贝尔CharlesBell（1774-1842）文艺复兴时期1811年：感觉受体莫里茨西夫MoritzSchiff（1823-1896）1858年：特化理论马克西米兰冯弗雷MaximilianvonFrey（1852-1932）1896：痛点painspot现代疼痛是与实际或潜在的组织损伤有关的不愉快感受与情感体验。国际疼痛研究协会(IASP)BonicaJJ.Pain.1979;6(3):247–8.疼痛患者分四大类：客观疼痛患者不明原因的疼痛患者夸大疼痛患者诈病说谎者慢性疼痛具有多方面的继发性获益：控制他人，赢得关注，惩罚他人，控制愤怒，逃避亲密关系等。疼痛的外周机制一、痛觉与痛觉过敏和触诱发痛的概念（Pain,hyperalgesiaandallodynia.）一、痛觉与痛觉过敏和触诱发痛的概念疼痛是人体患有某种疾病后最常出现的表现之一。伤害性刺激神经末梢神经冲动传入大脑不舒适的感觉疼痛。耐受性：女性/男性不同人体组织器官：皮肤/内脏有的器官损伤后不会有疼痛的感觉：如毛发损伤。影响痛觉产生和疼痛强度的因素（一）痛觉和伤害性感受1.疼痛(pain)：是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。痛觉是一种令人讨厌的包含性质和程度各不相同的复合感觉。第五大生命体征：呼吸、脉搏、血压、体温、疼痛。1)痛觉可为机体提供躯体受到威胁的警报信号，对机体具有保护功能。2)痛觉常与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起。3)由于疼痛感觉的复杂性及易受个体过去经验的影响，有极大的变异性，所以它比其他感觉更难研究。痛觉的特征（掌握）疼痛是损伤性刺激作用于人体所引起的一种不舒服的感觉，许多疾病都伴随有疼痛症状的出现，因此，痛觉作为对人体伤害和疾病的一种警报，能够引起人体产生一系列的防御性、保护性反应。1)痛觉可为机体提供躯体受到威胁的警报信号，对机体具有保护功能。无痛症（indeferencetopain)然而世界上竟然也有无痛觉的人，据《人体奇观》一书介绍，目前世界上已经发现无痛觉的人有50多例。例如我国安徽省休宁县一个叫金晨的小女孩，从出生后6个月被父母发现是一个没有痛觉的人。无痛症表现她在打针时从来不哭。自己常咬伤舌头和手指时，尽管已是鲜血淋漓，也毫无痛苦的感觉。有时会喝下刚刚倒出来的开水，舌头烫得起疱，她自己却会从容地把烫伤产生的疱皮撕下来。她的右脚趾和右前臂都曾经骨折过，但是毫无疼痛的感觉。如果给先天痛觉缺失者以引起平常人痛觉感觉的刺激。他们可以分辨出皮肤上的刺激点，却不能感受到疼痛。1990年的研究表明先天无痛觉的无汗症病人神经生长因子受体TrkA基因缺失.2)痛觉常与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起。疼痛严重者还能造成中枢神经系统调节功能紊乱，表现为出汗、呼吸变化、血压变化、心率改变、恶心、呕吐等，甚至导致血压下降、心跳减弱等休克状态的发生，这就是医学上所称的“疼痛性休克”。3)由于疼痛感觉的复杂性及易受个体过去经验的影响，有极大的变异性，所以它比其他感觉更难研究。2.伤害性感受（nociception）和痛觉（pain）的区别。（掌握）1)伤害性感受指伤害性刺激激活了的伤害性感受器所引起的信息在中枢神经系统的反应，表示组织损伤的信息。（脑？）。2)痛觉是指发生在躯体某一部分的厌恶和不愿忍受的感觉，而且发生在脑的高级部位尤其是大脑皮质。人体的痛觉一般有如下一些特点：1引起疼痛的刺激是多种多样的，例如机械性的、温度过高或过低的、化学性的、生物性的，当刺激强度超过一定阈值时，都能引起痛觉。2痛觉往往是一种复合性的感觉，常常和其他感觉混合在一起，形成各种不同的疼痛感觉，可以描述为刺痛、钻痛、灼痛、胀痛、压痛、绞痛、酸痛、闷痛等。3人对痛觉一般不容易适应，而且在发生疼痛的时候往往还会伴有情绪反应。(二)痛觉过敏和触诱发痛1.在炎症和神经病理痛的病理条件下，会出现:（掌握）痛觉过敏（hyperalgesia）痛觉超敏（allodynia）自发痛（spontaneouspain)2.痛觉过敏:对伤害性刺激的敏感性明显增强和反应阈值降低。触诱发痛是在生理状态下原本不能引起痛觉的刺激（如轻触）所诱发的疼痛。自发痛：无刺激诱导而自发产生的疼痛。3.炎症引起的痛觉过敏又分为“原发性痛觉过敏”和“继发性痛觉过敏”。1）原发性痛觉过敏(primaryhyperalgesia)源于伤害性感受器敏感性的增强，发生在损伤部位皮肤。2)继发性痛觉过敏(Sencondaryhyperalgesia)出现在损伤区周围皮肤。“触诱发痛”是出现在病理条件下的原本并非伤害性刺激又是在非损伤区的皮肤引起的疼痛，它的刺激强度在Aβ传入纤维阈值范围内。二、伤害性感受器的概念、分类和特征由于人类的高度进化，对外界环境中不同的刺激也具有专门的感觉器官来感受，由于各种感觉器官必须感受不同的外界刺激，所以这些感觉器官所分布的部位、形态、结构也就不同；例如视觉器官、听觉器官、嗅觉器官分布在人体最上端的头部；味觉器官位于进食的口腔内；痛觉、冷热觉、触觉、压觉器官分布于全身的体表部位。（一）伤害性感受器(Nociceptors)1伤害性感受器的概念：背根神经节和三叉神经节中感受和传递伤害性冲动的初级感觉神经元的外周部分，称伤害性感受器。（掌握）DRG细胞是感觉传入的第一级神经元，属于假单极初级感觉神经元。根据节内细胞直径的大小，一般将细胞分为大、中、小三类。以大鼠为例：小细胞直径6-20μm，主要发出无髓鞘的C类轴突纤维；中等细胞直径20-35μm，发出有髓鞘的Aδ轴突纤维；大细胞直径大于35μm，主要发出有髓鞘的Aβ轴突纤维。以上三类细胞分别简称C、Aδ和Aβ神经元。它是没有特化的C、Aδ类游离神经末梢，广泛分布在皮肤、肌肉、关节和内脏器官。（掌握）伤害性感受器定位:大部分机体组织.主要分布在:皮肤,关节面,血管壁,内脏器官.没有伤害性感受器的器官:肺,大脑(脑膜除外).nociceptor（二）伤害性感受器的分类1根据传入纤维的直径（掌握）①由细的有髓鞘Aδ纤维(刺痛)；②由细的无髓鞘C纤维(灼痛).2对伤害性刺激反应的性质（了解）分为四类：温度、机械、化学和多觉伤害性感受器.温度伤害性感受器(Thermalnociceptors)被热、冷刺激（45℃或5℃的温度）激活。机械伤害性感受器(Mechanicalnociceptors)被机械损伤激活。化学伤害性感受器(Chemicalnociceptors)被组胺、钾离子等化学物质激活。多觉伤害性感受器(Polymodalnociceptors)被伤害性机械、温度和化学刺激激活。Aδ伤害性感受器的分类“Aδ伤害性机械感受器”：对高阈值机械刺激产生反应，又称为“高阈值机械感受器（HTM）”。“Aδ伤害性多觉感受器”：对伤害性机械和热刺激均产生反应。C伤害性感受器的分类C多觉伤害性感受器：被伤害性机械、温度和化学刺激激活。动物的大多数C伤害性感受器是属于多觉性的。C伤害性机械感受器：只对强机械刺激起反应。在人类皮肤中只有C伤害性机械感受器。寂静（Silent）伤害性感受器寂静（Silent）或睡眠(sleeping)伤害性感受器生理状态下,有一定数量的C纤维对常规的伤害性刺激并不反应。组织有炎症，才对伤害性刺激产生强烈的持续性反应。寂静（Silent）或睡眠(sleeping)伤害性感受器.对用力弯曲关节不反应的传入纤维，可在关节炎症时产生持续性发放。在炎症前不反应的传入纤维变得对各类机械刺激都很敏感。“炎症鉴别器”(三)疼痛的分类与特征.第一痛(快痛\刺痛)First(fastpricking)pain第二痛(慢痛\烧灼痛)Second(Slowburning)painAδ纤维C纤维定位清晰定位模糊痛刺激终止时即消失.痛刺激终止时仍然持续.重复性刺激不能使感受器敏感性增加.重复性刺激使感受器敏感性增加.疼痛的分类（部位）浅表痛：定位明确，由强刺激皮肤、皮下组织、粘膜引起.深部痛：定位模糊，源于肌肉、肌腱、骨膜、关节和内脏。疼痛的分类（性质）急性痛（生理性疼痛）慢性痛（病理性疼痛）炎症痛神经病理痛癌性痛急性痛（生理性疼痛）①仅能由伤害性刺激引起。（请举例。）②持续时间较短，其机能是引起机体的防御反应，对机体有保护作用。机械性外伤：跌打损伤、车祸等。医源刺激：手术、注射、检查等。物理性冷、热、光、电等。化学性酸碱、有毒气体、药物。生物性毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。慢性痛（病理性疼痛）①由损伤、炎症和肿瘤等各种疾病引起。②表现为：自发性疼痛；痛阈下降；痛反应增强；持续时间长，有时病灶去除或损伤痊愈后，疼痛依然存在。问题：临床慢性疼痛的常见病因？炎症缺血：心绞痛、心肌梗塞、动静脉栓塞、脉管炎、雷诺氏综合症等。出血代谢性原因：糖尿病性末梢神经炎、痛风生理功能障碍：植物神经功能紊乱、血管神经性头痛或称（偏头痛）免疫功能障碍：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎慢性运动系统退行性变心因性疼痛肿瘤性疼痛皮肤痛觉又叫躯体痛觉，包括皮肤和皮肤以外的深部组织受到刺激时出现的疼痛，皮肤的痛觉感受器是游离的神经末梢，任何形式的刺激只要达到了一定的强度，损伤了组织并使之释放出钾离子、氢离子、组织胺、5-羟色胺以及缓激肽类等化学性物质，都能通过刺激体内的化学感受器而引起痛觉，这些化学性物质中又以缓激肽的致痛作用最强。三.激活伤害性感受器的致痛性物质（掌握）K+损伤细胞5-HT(Serotonin)血小板缓激肽(Bradykinin)血浆激肽原(kininogen)组织胺(Histamine)肥大细胞前列腺素(Prostaglandins)花生四烯酸(AA)白三烯(Leukotrienes)AASubstanceP,CGRP感觉神经末梢痛觉产生机理：伤害性刺激组织内释放致痛物质（如K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等）游离神经末梢痛觉传入冲动中枢痛觉普鲁卡因（局麻药，localnarcotics）是以封闭神经来阻断痛觉冲动的传入，吗啡则直接作用于中枢而达到镇痛的作用。（一）.致痛化学物质的来源1直接由损伤细胞中溢出的K+、H+、组织胺（HA）、ACh、5-HT和ATP等。外源施加这些物质能使伤害性感受器发放增加.2在局部由损伤细胞酶促合成的物质，或是由损伤部位释放的酶降解血浆蛋白形成的缓激肽（BK）及白细胞游走带入到损伤区的物质。花生四烯酸PGE2环氧合酶-阿斯匹林神经末梢SP释放血浆激肽原缓激肽蛋白酶WBC(FLASH)白细胞游走带入到损伤区的物质家族成员生理反应白细胞介素IL-1痛觉过敏、镇痛IL-2镇痛IL-6触诱发痛IL-8痛觉过敏IL-10镇痛生长因子NGF痛觉过敏GDNF痛觉过敏BFGF痛觉过敏TGFβ镇痛肿瘤坏死因子TNFα痛觉过敏干扰素INFγ痛觉过敏、镇痛BK3伤害性感受器被伤害性刺激激活后，由感觉神经末梢释放的速激肽类(SP)。（二）致痛性物质的作用途径（熟悉）1直接作用：伤害性刺激使细胞损伤，导致K+的释放和BK、PG合成，