非同步电除颤1

ICU程大毛2102.08非同步电除颤一、相关知识（一）概念:•心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。•通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。•用于转复各种快速心律时称为电复律。•用于消除心室颤动时称为电除颤。（二）电复律的进展•1774年，心脏电复律技术产生。•1775年，Abelard实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走。•1889年provost证实狗室颤能被电击而复跳。•1947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生。•1956年到60年代德国医生朱尔（ZOLL）证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常。•80年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效的方法。近代除颤观点•建议早期除颤，理由是电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降7～10%，在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达90%，三分钟内除颤，70～80%恢复心跳，而五分钟后，则下降到50%左右，第七分钟约30%，9～11分钟后约10%，超过12分钟，则只有2～5%，推荐电除颤的时机：发现心跳骤停或室颤2分钟内立即除颤，疗效最佳。并建议对心脏骤停者使用电击除颤，院外5分钟内院内3分钟内完成，只要条件具备，可盲目除颤。•提倡普及公众除颤，所有需要承担CPR的急救人员，均应接受除颤器的操作培训。（三）电复律分类⒈根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律。•在此我们仅来了解胸外复律。•胸外复律：将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。⒉根据放电形式可分为交流与直流电转复•⑴交流电转复：由于难以控制发放电量反易损伤心脏目前已不采用。••⑵直流电转复：先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最大电能（一般当400焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。⒊根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步•⑴同步电复律：利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50～200焦耳。•⑵非同步电复律：无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200～400焦耳。（四）电复律适应症、禁忌症、并发症•1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）⑴心室颤动⑵心室扑动⑶无脉性室速•2、同步直流电复律适应症（选择适应症）⑴心房颤动⑵心房扑动⑶室上性心动过速⑷室性心动过速电复律禁忌症•⑴洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。•⑵严重低钾血：可使室颤阈值降低。•⑶房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。•(4)病态窦房结综合征。•(5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。•(6)已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复。电复律并发症•心律失常：室颤或心动过缓•呼生急性肺水肿，心肌酶升高•栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗•皮肤烧伤：由电极板与皮肤连接吸抑制、喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起•低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关•心肌损伤：接触不紧密所致（五）心脏骤停心电图表现形式•心脏骤停的心电图表现有三种形式：心室纤颤、心室停搏和电机械分离，其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，约90％为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。•室颤，是心室出现多灶性局部兴奋的结果，致使心脏完全失去排血功能，心电图表现为：QRS——T波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率200---500次/分。（六）影响除颤成功的因素•除颤的结果常受患者和操作因素所影响•患者方面的因素包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等。•操作因素包括时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型的影响。时间-早除颤•影响除颤成功最重要的因素是时间。除颤的时机是治疗室颤的关键，从室颤开始到除颤的时间愈长，成功可能愈小。•要做到早期除颤，首先要确立时间观念，时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是生命。尽最大的可能及早除颤。•要有熟练的操作技术，操作者必须事前经过除颤培训，事前熟练操作过你要用的除颤仪。•要保证除颤仪性能完好、功能齐全，随手可得。电极位置•影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。•一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开能量选择•成人（≥8岁）：•单相波形:电击能量360J，除颤之后立即做5个周期的CPR后，在检查心跳，首次电除颤的转复率达90%以上。顽固性室颤，可给予肾上腺素和胺碘酮后再次除颤，成功率高。•双相波形:早期临床试验表明,使用150J即可有效终止院前发生的室颤。•儿童（1～8岁）：–第一次：2J/Kg–第二次及以后：4J/Kg二、电除颤操作程序•1.备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球。•2.向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意。•3.将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。•4.打开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态。•5.联接心电护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。•6.选择电极部位:1)左右位：标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第4—5肋间（剑突水平）。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第2—3肋间。2)前后位：两电击分别置于胸骨左缘第四肋间水平及左肩胛下区。•7.快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板大小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干。•8.将导电糊均匀涂抹于电极板上。•9.能量选择：按要求确定合适的除颤能量。•10.充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续的蜂鸣音和OK信号指示灯亮起，表示充电完全•11.放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙（压力11-14kg），用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。•12.立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏（5个CPR，按30：2）。•13.无效时可重复除颤，最大能量为360焦耳。•14.根据需要选择同步状态时，按下SYNC同步键，应观察监护器图象，看直流电除颤标志是否附于R波中，若附于上时，操作按上述程序。•15.关电源、用纱布擦净病人皮肤，擦净电极板，整理用物。除颤流程评估（病人、操作者、仪器、环境）确定室颤，摆好体位开机，选择模式及能量（单相360J，双向150J）选择除颤部位涂抹导电膏或盐水纱布充电（机器、手柄）确认电极板与皮肤接触良好放电（远离病人及床单位）察看除颤后心律恢复室上性心律或再次除颤心电图、整理病人及用物注意事项•1.电极板与皮肤的接触应紧密，否则电阻大，可灼伤皮肤或电击无效。•2.两电极间距应10cm，电极之间的皮肤必须擦干，否则电流将通过皮肤而不流经心脏，两电极间不应有导电糊相连，否则会致电流短路，不通过心脏。•3.电击时仅能握电击柄，切不可接触病人或病床，同时应暂时断开提携式电池启动的起搏器。但直流电击一般不损坏埋藏的起搏器。•4.用后仔细擦净电极•(1)仪器的准备，除颤器必须始终保持在位，并定期检查各个部件有无故障，如有故障应立即更换；每次必须检查仪器充电时能否达到300瓦秒这一技术指标。除颤器平时要保持充电状态，并备用充电电池。•(2)各个部件的正规摆放，除颤仪的所有部件必须按一定的规定摆放，如电极板事先用4～5层纱布包裹好并按常规顺序归位、导线不能折曲和缠绕。日常维护(3)导电糊或生理盐水的准备，与除颤器在同一处保存，两者不允许分开存放。•(4)平时将同步开关放置于关闭状态。•(5)电极板上纱布浸湿后不能有盐水外溢，如两个电极板纱布上的盐水外溢并相互接触，将造成短路。此时应用纱布将皮肤上的盐水擦干。•(6)放电之前确认病人身体与其他导体绝缘，警告其他抢救人员与病人脱离接触。•电除颤在临床实际工作中的应用心室纤颤一旦出现，自行转复者极少，除颤是决定性的治疗。除颤有两种方法：电击除颤和药物除颤。一般来说，药物除颤疗效差，效果不确切，首选电除颤。如果室颤为细颤，应立即静注肾上腺素1mg，使之变为粗颤，然后电击；室颤为阵发性异常粗大的波形，应立即静推心得安10mg，使之变为较均匀的粗颤。