核心制度与医疗风险管理

核心制度与医疗风险管理结合各类医学鉴定实际，造成医疗纠纷急剧上升的原因主要有以下三个方面：一、医院方面的原因二、患者方面的原因三、社会因素的影响医疗纠纷急剧上升的成因1、违反诊疗护理规范，导致不良后果(核心制度)2、医护人员责任心不强，延误了治疗时间，增加了治疗费用。(核心制度)3、核心制度不落实，基本理论、基本知识、基本技能较差，导致误诊漏诊。(核心制度)医院方面的原因4、病历书写不规范，病史采集不仔细，遗漏重要的阳性体征，病程记录不及时、不详细，时间、姓名、年龄搞错等（电子病历）。5、大检查、大处方，使用贵重药品（滥用高档抗生素）和高植耗材，对一些并非必要手术治疗的疾病诱导患者手术治疗。（替代方案）6、医务人员诊疗过程中使用不规范的语言，随便议论与诊疗无关的话题。（手术中）医院方面的原因7、医患沟通能力差，签订知情同意书走过场（低年资住院医生或进修医生来完成）。8、医院之间、同行之间不正当竞争导致的医疗纠纷争议。（大医院批评小医院，专科医院批评非专科医院。使得患者对以往就诊的医院或医生产生怀疑）9、医德医风下滑，态度生硬。（产生对立情绪）10、部分医务人员片面理解法律法规的规定。（医疗事故重新定义）医院方面的原因广东“民声热线”。1、管理不到位2、责任心不强3、置规范制度于不顾4、缺乏对生命的尊重弃婴门反思核心制度《首诊负责制度》《术前讨论制度》《三级医师查房制度》《死亡病例讨论制度》《分级护理制度》《查对制度》《疑难病例讨论制度》《病历书写基本规范和管理制度》《会诊制度》《交接班制度》《危重患者抢救制度》《技术准入制度》《临床输血管理制度》《手术分级管理制度》《危急值报告制度》首诊负责制度（首问负责制度）1、(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。(上报、跟进)2、（首问负责）首位受询的医务工作人员对所提出问题，应耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点，直到有人接待。(职能部门、窗口部门)总体要求：无论其事是否与自己有关，都应耐心解答和指引《三级医师查房制度》•科主任查房（医疗、行政）•节假日查房（须副高）《分级护理制度》特级、一级、二级和三级。•一级护理为红色（每15—30分钟巡视、观察及记录生命体征）•二级护理为绿色（每1—2小时巡视、观察及记录生命体征）《会诊制度》1、内外科会诊特点2、外请会诊（上级或同级专科医院、医务科同意）3、科间会诊（全程陪同）4、科间门诊会诊（若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室。会诊医师将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名）《术前讨论制度》《查对制度》手术前准备入院前评估手术前评估病情评估手术风险评估手术部位标饰手术前知情同意手术安全核查术前讨论手术分级手术审批手术安全核查：由麻醉医生主导，手术护士、术者共同参与《交接班制度》•背诵交接班•危重病人应在床头交接班•新病人及重点病人之诊疗、手术、护理要点及可能医患风险等（急诊）•交清毒麻药品、急救医疗器械及病人特殊检查、标本收集等•交接班后事宜概由接班者负责（值班职责）《技术准入制度》《手术分级管理制度》•技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等（质量委员会和伦理委员会）•新技术、新项目在《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核；《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向省卫计委申报，由卫计委组织审核批准•手术分级和手术医生：不得越级手术（上级指导下）《危重病人抢救制度》•成立危急重抢救小组，建立急救流程优化和绿色通道（先救治后收费）•及时下病危通知单。•医护密切合作，口头医嘱护士复述无误后方可执行，并保留空安瓿、输液输血空瓶。•准确、清晰、完整做好记录，并准确记录执行时间。•急救室设备齐全，急救物品实行“五定”：定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修急危重患者-----快速判断、持续监测是否重症？是否病情加重？是否能耐受手术与治疗？是否需要同事协助？是否需要送ICU急救流程优化《疑难病例讨论制度》《死亡病例讨论制度》•三天没确诊，必须组织病历讨论•院质控员质控主要抽查疑难病例和所有非正常死亡病例和医保费用超4倍病历•死亡病例讨论须明确以下问题：(1)死亡原因。(2)诊断是否正确(3)诊疗护理是否恰当及时。(4)从中汲取哪些经验教训。(5)整改措施。《临床输血管理制度》•500ml—1600ml，科主任审签；•大于2000ml，医务科审批；•大于4000ml，院领导审签。•择期手术应推行自体血回输《危急值报告制度》•及时性、记录、跟进登记•病程记录有分析•纳入科室绩效考核《病历书写基本规范和管理制度》1、病历书写是医生诊疗思维及诊疗过程的体现2、病历书写不规范3、病史采集不仔细，遗漏重要的阳性体征（既往史过敏史等）4、病程记录不及时、抢救记录不详细5、时间、姓名、年龄搞错、篡改等（电子病历）6、鉴别诊断7、告知义务(各类知情同意书)（侵权责任法）1、自我保护的法律意识增强。2、缺乏医学知识，对医学一知半解（并发症），认为医生误诊误治。3、就医动机不良，推卸家庭责任（老赖），无理取闹、索取赔偿。4、医疗费用上扬，自费比重高，国家不再大包大揽。5、中国是一个“闹”文化的国家（文闹、武闹）。患者方面的原因1、群众对健康保健要求过高，对疾病治疗期望值过高，国家卫生经费投入不足。2、工伤、交通事故伤害转嫁，患方（肇事方）希望通过医疗时某些缺陷，获取补偿从而减轻自己的责任。3、新闻媒体不负责任的炒作。“湖南湘潭产妇死亡案”（产妇在手术台大出血死亡主治医生护士集体失踪）据湘潭电视台报道，湘潭县政府介入调查，在协商过程中，家属斥责院方不告知家属，而医院出面回应称有些家属行为过激，并否认了医生护士集体失踪。另一方面，湘潭政府工作人员劝家属不要追究失踪与否，抓紧索赔。4、政府和公安不作为。5、部分律师为了一己私利鼓惑患方滥诉。6、法律法规制定的偏差。(侵权责任法)社会因素医院危机/风险管理•风险管理指通过风险识别、分析和防范，避免或减少危机发生，减少纠纷。1、敏感的时间：节假日、交接班、夜间2、敏感的科室：临床重点科室（产儿科、骨科、急诊、外科、口腔科）、辅助科室（B超、放射科、挂号收费处）3、敏感的人：纠纷集中在某几个医生4、敏感的媒体：报纸、电视5、敏感的地区：分布区域6、敏感的群体：农民、下岗职工、低保人员医疗风险发生的特点1、《侵权责任法》出台后，医疗纠纷呈上升趋势,涉及的问题不仅仅是诊疗技术，还涉及到病历、知情同意、服务态度、医疗收费、执业范围、执业类别等。2、患方在诉讼前，不仅向医疗专家咨询医疗上存在的问题，而且越来越会用部门规章、诊疗护理规范的规定来维权，由于患方准备充分，而某些医疗机构应对材料却苍白无力，必然败诉。由人民法院委托鉴定的医疗损害案件也明显增加。（司法鉴定）医疗风险新特点医事法律效力层级医疗卫生管理法律11部行政法规34部部门规章140部规范性文件47部《侵权责任法》•第五十八条：患者有损害，因下列情形的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。法法规规章规范性文件告知义务《侵权责任法》•第五十五条：（告知义务）•（一）明确在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的告知需取得书面同意。•（二）增加告知替代医疗方案等情况、重点说明替代医疗方案必须书面告知。•（三）增加在不宜向患者说明的情形时，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。明确告知对象为患者本人。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。•解读：•1.告知是医院的法定义务。鉴定结论中的“尾巴”多为“对×××疾病认识不足，风险告知不详”•2.告知后出现了以告知的风险，只要符合治疗规范，医院可以免责。•3.告知了风险，但违背诊疗规范，需要承担法律责任。•（1.风险、运送细节、陪同；2.替代方案告知；3.更改出院小结申请原因；4.住院前后更改名字；5.封存病历）初次与患者及其家属见面：良好关系建立•您是什么病•大约需多少钱•住多长时间•有何风险•可否治好医疗风险管理•医疗风险宣教工作医疗局限性医疗结果不可预测性医疗操作（手术）危险性医疗风险管理•医疗纠纷第三方调解机制•加强“安防”措施•五方联动机制共建平安医院（五方：省医调委，街道综治办，派出所、医方、患方）医患沟通技能培训临床并发症免责条件•风险预见义务（认识不足，缺乏预见性）•风险告知义务（告知并发症）•风险回避义务（采取相应措施防范）•医疗救治义务（采取相应措施防止损害扩大）危机媒体应对策略•制定预案•及时反应（说话）•正视问题（说真话）•快速公开（主动说话）•真凭实据•以人为本（说有人情味的话）•严格问责忌：•回避（失去澄清的机会）•被动•卸责（引起反感）•说谎（失去公信力）•情绪化（激化矛盾）“五常”“三纲”患者评估与具体措施望闻问切“三纲”---患者风险评估关键点•评估病情、患者的生理储备能力（患者-生理）•评估患方的期望值（患者-心理）•评估医疗风险，合理诊疗（医方）•评估病情-----快速判断、持续监测是否重症？是否病情加重？是否能耐受手术与治疗？是否需要同事协助？是否需要送ICU•评估患方的生理储备能力（对治疗、手术是否能够耐受）特别注意：围手术期、围产期•评估医疗风险，合理诊疗是否符合诊疗常规？是否符合临床指南要求？是否符合单病种管理、临床路径要求？医疗运行流程•入院流程•评估患方的期望值治疗效果预后费用生活质量“五常”•病人常沟通•病房常查看•病情常分析•病历常检查•病例常讨论病人常沟通（知情同意）•首诊负责制度•医疗“患者知情同意”签署制度500元以上药品与医用耗材，需患者知情同意医院管理需要：知情同意（审批）•新技术开展准入制度•手术分级管理制度•重大手术审批制度•临床用血审核制度•医疗事件请示报告制度•外国人在本院诊治报告程序•临床检验危急值报告制度检验/超声/影像学科/病理科------临床科室病房常查看•三级医师查房制度•值班及交接班制度•科主任查房制度患者管理：主诊医生负责制教学管理：三级查房制度技术管理：手术分级、高风险医疗技术授权制度病情常分析•术前（病情、风险）评估制度•危重病人管理制度病历常检查•病历书写规范•病案质量管理办法•医嘱制度•处方管理制度“独立普通处方权”（西医、中医）“麻醉药品和第一类精神药品处方权”“抗菌药物处方权”•病历复印制度•病历借阅制度病例常讨论•会诊制度•急会诊：10分钟•普通会诊：48小时•会诊资格：主治以上医师（含住院总医师）•疑难、危重病例讨论制度•术前讨论制度•死亡病例讨论制度预防医疗风险六字方针规范沟通服务一二三法律1、中华人民共和国传染病防治法（89年9月1日）2、中华人民共和国母婴保健法（95年6月1日）3、中华人民共和国食品卫生法（95年10月30日）4、中华人发共和国献血法（98年10月1日）5、中华人民共和国医师法（99年5月1日）6、中华人民共和国职业病防治法（01年12月1日）7、中华人民共和国职业病防治法（02年5月1日施行）法规1、麻醉药品管理办法（87年11月28日）2、艾滋病监测管理的若干规定（88年1月14日）3、医疗用毒性药品管理办法（88年12月27日）4、精神药品管理办法（88年12月27日）5、放射怍药品管理办法（89年1月13日）6、放射同位素与射线装置防护条例（89年10月24日）7、中华人民共和国传染病防治法实施办法（91年12月6日）8、医疗机构管理条例（94年9月1日）9、医疗器械监督管理条例（00年4月1日起施行）10、中华人民共和国母婴保健法实施办法（01年6月20日）11、计划生育技术服务管理条例（01年10月1日）12、医疗事故处理条例（02年9月1日）13、医疗废物管理条例（03年6月4日）规章1、性病防治管理办法（91年8月