起搏器植入技巧及注意事项

起搏器植入技巧及注意事项晋中一院心内科闫玉虎BIOTRONIKCHINA//CRMBUSINESS术前注意事项严格无菌操作•导管室的清洁消毒•起搏器手术尽量安排在第一例•进入导管室换刷手服，换鞋，戴口罩、帽子•控制进入手术房间的人数•术中严格无菌操作•不要忽略患者头部的遮挡术前准备•术前常规检查（血、尿、便、ECG、Holter、胸片、超声心动等）•停用抗凝药物，或按需要加用其他药物•术前谈话及签字–介绍手术如何进行–术中及术后可能出现的并发症（讲得越透彻，术后的麻烦越少！）–病人或家属在手术同意书上签字（意味着病人及家属熟知并愿意承担手术风险）•备皮•术前禁食6小时•建立静脉通道，术前1小时静脉给予抗菌素术中注意事项锁骨下静脉穿刺•注射器内最好不带盐水•根据回血颜色、压力判断静脉还是动脉•导引钢丝尽量送至下腔静脉•如果扩张鞘误入锁骨下动脉–留置导引钢丝–粗鞘换细鞘，观察血压–外科处理或动脉鞘留置钢丝送入下腔静脉穿刺困难者可采取钢丝留置法心室导线放置技巧–用直钢丝或弯钢丝通过三尖瓣–正位像导线头端朝下，在膈肌影以下为佳–右前斜位影像显示导线头端朝前–用直钢丝轻顶，将导线头端崁钝在肌小梁里，再轻轻回拉（近乎拉直），看头端是否移位–曲度调整：吸气末仍呈一定曲度，自然状态呈“脚后跟”状（正位）心房导线放置技巧–心房电极导线勾挂在右心耳内，正位影像显示导线头端随心脏收缩而左右摆动，导线头端朝向左上（12~2点）为最佳–右前斜位影像显示导线头端朝前–检验心房导线的三个动作：左旋、右旋、提拉–心房导线曲度：吸气末夹角90°–调顺扭矩吸气末夹角90°导线位置Source:CardiacPacemakersstepbystep,S.Barold,FuturaBlackwellPublishing主动导线放置技巧•植入前、在体外预估螺旋装置的旋转圈数•在旋出螺旋装置时，钢丝要完全插入才能确保导线头端与心肌的紧密接触（心房导线适当提拉）•保持导线头端与心肌的紧密接触，缓慢旋转固定工具，一边旋一边观察X线旋出指示器•当X线旋出指示器显示螺旋已经旋出后不要再增加额外的圈数，过多的旋转圈数会产生扭矩，不要超过最大旋转圈数•导线旋入心肌后，握住固定工具然后释放导线体，再取下固定工具，这个操作为的是保持住螺旋装置，释放导线上的扭矩，防止螺旋装置回旋•在透视下轻微拉拽导线、让患者咳嗽、深呼吸等，检验固定是否牢靠•旋入心肌后等待10分钟再进行测试主动导线操作要点A：左手握住导线体，右手旋转固定工具，将螺旋装置旋入心肌B：1.拧够圈数后，右手继续握住固定工具（不要松开），左手释放导线体（释放导线体上残留的扭矩）2.核实导线头端是否固定（比如轻轻牵拉）C：取下固定工具百多力主动导线的螺旋旋出指示器导线操作注意事项•长期贮存的主动导线，螺旋旋出的静摩擦力会略高，建议体外预旋•凝结的血液会影响钢丝在导线腔内的活动性，会影响螺旋装置的伸缩，甚至卡住，确保无血液附着在钢丝上被带入导线内部•送入钢丝时，两手的距离不宜过远•禁止向导线腔内注入任何液体术中阈值测试▪使用专用的起搏分析仪测试▪测试内容：▪起搏阈值▪P/R波振幅（斜率）▪阻抗▪膈肌刺激（心房、心室）起搏分析仪术中测试正常值心房心室电压(V)1.51电流(mA)32阻抗()400~1200（高阻抗导线2000）400~1200（高阻抗导线2000）P/R波(mV)25斜率(V/s)0.30.5脉宽（ms）0.50.5高阈值•单极起搏高阈值，甚至不夺获；双极起搏可夺获，但阈值偏高•头端电极（tip）周围心肌纤维化或坏死•更换导线位置（大动）•心房电静止Source:CardiacPacemakersstepbystep,S.Barold,FuturaBlackwellPublishing膈肌/膈神经刺激Source:CardiacPacemakersstepbystep,S.Barold,FuturaBlackwellPublishing膈肌/膈神经刺激曲度调整•曲度过大，易导致心肌穿孔•曲度过小，易导致脱位曲度过大曲度过小曲度适中导线固定•务必使用固定套管固定电极导线–增大受力面积，固定更牢固–防止对导线的损伤•先将固定套管与导线系在一起；再整体一起与组织缝合错插头连接•擦干插头上的血迹•各通道不要接错•插头的插针将将过紧固螺丝即可•起搏器都是单螺丝；ICD的IS-1插头是双螺丝（百多力）•垂直拔除螺丝扳手，不要左右摇晃插头连接不适当的插头连接插头插入不足▪间歇性无起搏脉冲插头插入过度▪单级工作正常，单极阻抗正常▪双极工作异常，双极阻抗3200Ω插头连接•旋松紧固螺丝2~3圈为宜•过度旋松会导致紧固螺丝脱落翻倒硅胶绝缘帽囊袋缝合前的注意事项•缝合囊袋前务必核查起搏和感知功能，必要时使用磁铁•百多力起搏器可自动识别单、双极电极（自动初始化功能）•不排除事先被误程控为单极方式了，单极方式起搏器必须放入囊袋内才能起搏•起搏器的正面朝上放入囊袋•多余的电极导线盘起来放在起搏器的下面导线位置及曲度“脚后跟”术后注意事项术后医嘱•即刻：–X光胸片（后前位、右前斜）–起搏器程控•后期：–术后卧床24小时，可采取平卧位、半卧位或左侧卧位，24小时后开始在床旁活动–心电监测–ECG–沙袋压迫6小时–48小时用抗菌素（输液）–第3天伤口换药，第7天伤口拆线（用可吸收缝线省略）–出院前起搏器测试术后日常注意事项–手术一侧的上肢避免大活动，避免高抬手臂，但日常生活如洗漱、吃饭等轻微活动没有问题–1周后可逐渐增加活动量–术后两周后可以洗澡（伤口愈合不良者请咨询医生）–术后3个月内避免剧烈活动，手术一侧手臂避免高举和提取重物–嘱咐患者按医嘱服药–饮食没有特别限制脱位脱位的原因：•心内膜退行性改变•严重的三尖瓣返流•导线头端未嵌顿在肌小梁内（被动导线）•预留曲度过小•锁骨下固定不牢随访–设立专门的、固定的随访门诊–务必要嘱咐病人来医院随访–通常的随访时间表：–出院前–术后1个月–术后3个月–之后每6~12个月一次，即使无任何不适，至少每年随访一次–接近ERI时，每3个月随访一次•起搏器测试时强烈建议采用卧位•除颤电极板要离开起搏器10cm以上•最好采用前后位除颤•ICD患者电风暴时要关闭ICD的治疗，采用体外除颤•除颤后检测起搏器功能体外除颤电刀（电烧）•非起搏器依赖者，关闭起搏器•起搏器依赖者，事先程控成DOO或VOO•既不依赖，又不能关闭起搏器者，建议程控成VVI•关闭ICD的治疗•不能关闭起搏器者，采用断续切割，一次切割（放电）时间不要大于3秒•切割时密切监测心电、血压、脉搏、血氧饱和度•不要将起搏系统置于电刀与病人负极贴片之间MRI检查除了植入兼容MRI的CIED患者外，MRI检查对于起搏器患者是禁忌的！其他医疗禁忌•高频物理治疗•起搏器囊袋的透热治疗•放射治疗（铅板屏蔽植入设备）•经皮电神经刺激•高压氧治疗•碎石术•口腔科牙钻等？电器对起搏器的影响日常生活中的绝大部分电器设备都不会影响起搏器如电视机、收音机、组合音响、空调、电风扇、电暖气、电热水器、冰箱、洗衣机、微波炉、吹风机、电剃须刀、计算机、传真机、复印机、无绳电话等靠近可影响起搏器的设备电磁炉、移动电话、大功率对讲机电焊机、电锯、电钻等不可靠近的地区雷达天线、广播电视发射天线、大型发电机、高压变电站、高电压设备、大型电机、强磁场等电器对起搏器的影响•移动电话可干扰起搏器的正常工作，因此移动电话要远离起搏器15厘米以上，用ICD对侧的耳朵接听电话，不要将移动电话放在上衣口袋内•干扰强度与距离的平方成反比，只要离开一定距离，干扰即可消失