ARB和ARBHCT在降压治疗中的作用和地位(PPT38)

ESH-ESCGuidelines,JHypertens2003-所有高血压患者BP140/90mmHg糖尿病患者BP130/80mmHg-控制所有心血管危险因素治疗目标Wolf-Maieretal,Hypertension,2004高血压控制率(%)不同国家高血压控制(BP140/90mmHg)的情况403020100美国加拿大意大利西班牙英格兰德国瑞典交感神经系统肾素-血管紧张素系统人体所含钠盐总量患者1患者2患者3通过四类主要抗高血压药物的交替轮流应用建立抗高血压治疗的最佳方案56例高血压患者(SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg)患者11月A患者2BCDBCDAA:赖诺普利20mgB:比索洛尔5mgC:硝苯地平(拜新同LA)30mgD:双氢克尿噻25mg+三氨苯喋啶50mg交替A+B+C+D:n=36达到BP:140/90mmHgDickersonetal,Lancet,1999药物单独应用时(利尿剂,b阻滞剂,ACE抑制剂或钙拮抗剂)%39%020406080在抗高血压药物单独应用时的血压控制率剂量递增Lawetal,BMJ2003不良反应患者百分数标准剂量标准剂量的两倍标准剂量的一半b-阻滞剂ACE抑制剂噻嗪类钙拮抗剂AT1-受体阻滞剂20151050-5试验患者数:5996629644厄贝沙坦:剂量反应性和耐受性来自安慰剂对照试验的汇总结果.*SeDBP90mmHg或从基线水平下降10mmHg.Manin’tVeldAJ.JHypertens.1997;15(suppl7):S27-S33.治疗有反应者*的总体百分数（%）7060504030200(n=539)(n=277)(n=357)(n=216)厄贝沙坦(mg/d)安慰剂75150300除外应用安慰剂患者，发生不良事件的患者百分数(%)-30-25-20-15-10-50(n=641)(n=297)(n=516)(n=282)肾素-血管紧张素系统肾脏肾素AT1-受体肝脏血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素转化酶(ACE)血管紧张素IIAT2-受体AT1-受体阻断剂肾素-血管紧张素系统肾脏肾素AT1-受体肝脏血管紧张素原血管紧张素I胃促胰酶血管紧张素IIAT2-受体AT1-受体阻断剂血管紧张素转化酶胃促胰酶血管紧张素I血管紧张素II[Pro11D-Ala12]AngI血管紧张素II胃促胰酶血管紧张素转换酶抑制剂、胃促胰酶特异性底物[Pro11D-Ala12]血管紧张素I在人体手背静脉缩血管反应McDonaldetal,Circulation20017例观察对象测量血管紧张素I和[Pro11D-Ala12]AngI在手背静脉滴注时的缩血管反应-6.25mg卡托普利应用前后-安慰剂应用前后-150mg厄贝沙坦应用后80706050403020100缩血管反应%血管紧张素I[pro-11D-Ala12]血管紧张素IP=0.0007P=0.002McDonaldetal,Circulation2001前后安慰剂前后卡托普利前后安慰剂前后卡托普利对AngI和[Pro11D-Ala12]AngI的反应联合治疗血压正常患者的百分数药物A020406080100%药物A+B药物BRationaleofcombinationtherapy1.Combinationofdrugsloweringbloodpressurebydifferentmechanismsantihypertensiveefficacy2.Complementaryactionsofdrugsfromdifferentclassespreventionofcounter-balancingmechanismsantihypertensiveefficacy3.Lowerdosesgenerallyneededwhentwodrugsarecombinedincidenceofside-effectslow-dosecombination!交感神经系统肾素-血管紧张素系统人体所含钠盐的总量利尿剂厄贝沙坦/双克联合应用和单独应用的剂量反应-16-14-12-10-8-6-4-20SeDBP(mmHg)-16-14-12-10-8-6-4-20-5.1-8.2-9.7-12.0-3.5-6.2-10.2-15.0每组患者n120.WeberMetal.JHypertens.1998;16(suppl2):S129.每组患者n40.KocharMetal.AmJHypertens.1999;12:797-805.安慰剂双氢克尿噻12.5mg厄贝沙坦150mg厄贝沙坦150mg/双氢克尿噻12.5mg安慰剂双氢克尿噻12.5mg厄贝沙坦300mg厄贝沙坦300mg/双氢克尿噻12.5mg厄贝沙坦联合和单独应用的耐受性头痛头晕疲倦咳嗽由于不良反应而终止用药安慰剂(n=44)厄贝沙坦单独应用(n=126)厄贝沙坦/双氢克尿噻(n=390)患者(%)00510152025303540KocharMetal.AmJHypertens.1999;12:797-805.BP正常化良好的耐受性满意用药方法简单每天的依从性长期依从性有关抗高血压药物有效性和耐受性的重要性比较从医生的角度来看周月年从患者的角度来看有效性耐受性00100%100%(有效性p+耐受性p)+(有效性d+耐受性d)=持久性p:患者d:医生ICE:方法学Hansfordetal,JHumanHypertens2002研究对象来自德国、法国和英国GP办公室有关新近(Oct1,1997toSept30,1998)诊断为高血压并初始给予抗高血压药物单独治疗患者(n=2，416)的医疗记录100806040200方差分析#不包括安博维•P=0.001;†P=0.009vs安博维坚持初始抗高血压药物单独治疗患者的比例利尿剂ICE:坚持初始抗高血压药物单独治疗12月后CCBs氯沙坦b-阻滞剂AIIRAs#安博维34.442.043.644.749.751.360.8*****†ACE抑制剂心脏肥大血管肥大高血压心肌梗死冠心病动脉粥样硬化充血性心力衰竭醛固酮肾脏疾病中风?心脏肥大血管肥大高血压心肌梗死冠心病血管紧张素II动脉粥样硬化充血性心力衰竭醛固酮肾脏疾病中风高血压高脂血症糖尿病吸烟氧化负荷过亚硝酸盐一氧化氮炎症动脉粥样硬化内皮功能不全化学因子(MCP-1)粘附分子(VCAM-1,ICAM-1,P-selectin)细胞因子(interleukin-6,TNF-)血管紧张素II对炎症反应的影响血管紧张素IIOx-LDLNAD(P)H氧化酶超氧化物TNF-=tumornecrosisfactoralphaMCP-1=monocytechemoattractantproteintype1VCAM-1=vascularcellularadhesionmolecule-1ICAM-1=intercellularadhesionmolecule厄贝沙坦75to150mg/d治疗24周33例血压正常的稳定性冠心病患者对血清VCAM-1,TNF-RII和超氧化物水平的作用厄贝沙坦，是一种血管紧张素II受体抑制剂，可调节早期动脉粥样硬化患者的炎症标志物水平Navalkaretal,JAmCollCardiol,2001Navalkaretal,JAmCollCardiol,2001*p0.001vs对照组#p0.001vs治疗前2402202001801601401201000510152025冠心病患者(n=33)对照组(n=24)*##周数超氧化物(ng/mgprotein)利尿剂BP心血管预后血管紧张素II氧化负荷-AT1-受体-Negativeimpact利尿剂+AT1-受体阻断剂BP心血管预后血管紧张素II氧化负荷++Positiveimpact?AT1-受体高血压治疗流程改善生活方式未达目标血压(140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者130/80mmHg)初始治疗选择无强烈指征的高血压有强烈指征的高血压1级高血压(收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg)多数应用ACE抑制剂、ARB、b受体阻滞剂、CCB或联合应用2级高血压(收缩压160mmHg或舒张压100mmHg)多数应用ACE抑制剂、ARB、b受体阻滞剂、CCB或联合应用未达目标血压调整剂量或加用其它药物，直至达到高血压考虑请高血压专家会诊需要使用其它降压药(利尿剂、ACE抑制剂、ARB、b受体阻滞剂、CCB)高血压药物治疗思考:治疗前的血压水平是否存在TOD或危险因素2003EuropeanSocietyofHypertension-EuropeanSocietyofCardiologyGuidelinesfortheManagementofArterialHypertension,JHypertens,2003两种药物低剂量联合应用在以下方案中进行选择:单个药物低剂量应用如果未达到目标血压值:先前应用的药物足量使用改用另一种药物低剂量使用先前联合应用的药物足量应用加用第三种药物低剂量应用如果未达到目标血压值:两-三种药物联合应用两-三种药物联合应用固定低剂量联合治疗尽早使血压正常化抗高血压治疗中由于剂量调整所带来的麻烦患者坚持终身治疗的积极性费用固定低剂量联合治疗的优势心血管危险性抗高血压治疗期间的BP0-+-由于治疗带来的负担生活质量心血管危险性(血糖,K,低密度脂蛋白,SNA)负面反应心血管危险性抗高血压治疗期间的BP0-由于治疗带来的负担++-传统抗高血压药物血管紧张素II拮抗剂,单独或与利尿剂联合应用