儿童呼吸困难的诊断思路

儿童呼吸困难的诊疗思路湖南省儿童医院急救中心卢秀兰儿童呼吸困难主要是指由呼吸道疾病或呼吸道以外的疾患所致的一组临床表现或状态呼吸困难是症状，但所涵盖的内容比较广泛不单纯为症状，还是体征的一种，并表述了疾病的严重程度临床表现症状：呼吸过快或过慢、呼吸过深或过浅、喘息、呻吟等体征：紫绀、呼吸节律不整、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难、吸气或呼气延长、吸气或呼气罗音、捻发音、细湿罗音、肺泡呼吸音变弱等主要表现为：呼吸频率、呼吸作功、通气、皮肤颜色引起呼吸困难的病因呼吸系统以外疾患引起的呼吸困难呼吸系统疾患引起的呼吸困难颅内病变心脏疾病中毒代谢紊乱呼吸节律的改变肺部体征其他辅助体查进一步确定呼吸困难的病因气促通常是婴儿呼吸困难的首要表现气促不伴有其他呼吸困难体征时→维持正常PH，可导致过度通气通常由非肺部疾病引起的例如：休克代谢性酸中毒、酮症酸中毒、有些先天性心脏异常、先天性代谢异常、严重腹泻和慢性肾功能不全呼吸系统疾患可由呼吸道本身多种性质、多部位病变所致呼吸系统疾患引起的呼吸困难定性吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难定位上气道病变下气道病变根据伴随症状起病缓急辅助检查具体病因诊断吸气性呼吸困难的特点是吸气显著困难，高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷(称为三凹征)，常伴有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。吸气性呼吸困难见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻：①喉部疾患，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌、声门下异物等;②气管疾病：如支气管肿瘤、气管异物、先天性气道狭窄或气管受压(甲状腺肿大、咽后壁脓肿、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫、其他大血管病变压迫)等。呼气性呼吸困难的特点呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音下气道（胸内气道）阻塞的体征呼气性呼吸困难见于各种原因引起的支气管或细支气管水平的病变：①支气管炎②哮喘③肺水肿④下呼吸道异物呼吸困难临床识别优先考虑的问题首先了解气道情况判断缺氧的类型通气性缺氧弥散性缺氧其次要判断呼吸困难程度过度呼吸做功代偿性呼吸功能不全潜在的呼吸功能衰竭失代偿性呼吸功能衰竭根据呼吸频率呼吸做功通气皮肤颜色辅助检查血常规血气分析X线胸部CT纤维支气管镜明确诊断病例一患儿女，10月，因发热、精神萎靡11天、咳嗽9天、气促、声嘶7天入院患儿11天前进食排骨汤后呕吐1次胃内容物，疑有骨头呛入，无发热、咳嗽，予以“化骨水”口服。下午遂至当地卫生院就诊，测体温39.5℃，予以肌注退热处理体温降至正常。9天前出现精神萎靡，嗜睡，仍有发热，伴有轻微咳嗽，于当地卫生院医院输液治疗共2天（具体不详），无明显好转，仍精神萎靡，口水较多，并出现气促、声嘶。转至当地县医院治疗，考虑“重症肺炎”，予以抗感染治疗4天（具体不详），病情无好转，仍有气促、声嘶，呼吸困难明显，凌晨6点转至当地市人民医院，考虑喉头水肿，予以“泰能”抗感染、nCPAP辅助通气，上午9:30改气管插管，给予有创呼吸支持治疗。为求进一步治疗，转入我院，起病以来患儿精神反应差，食差佳，睡眠可，大便正常，小便量可。转入我科诊断考虑气管、食道异物并咽后壁脓肿、喉梗阻，急请耳鼻喉会诊决定行支气管镜检查拍背吸痰时发现患儿口腔中有一不规则猪骨头，气管内仍可见大量脓性痰液咳出在全麻+气管插管下行支气管镜检+食管镜检术，术中见下咽后壁大范围脓腔，已破溃，抽吸出约40ml粘脓，并抽吸出猪肉样异物，检查气管、支气管、食管均未见外源性异物术后诊断：1、喉咽部异物2、下咽部脓肿3、支气管肺炎术后第一天复查气道脓腔病例二患儿，女，1岁10月，因发热、咳嗽7天,喉鸣3天入院。患儿7天前起发热，体温波动于38.5℃左右，无明显规律，无盗汗及纳差，偶有咳嗽，起初无喘息等，遂于当地卫生院予“退热”治疗（具体不详），患儿仍有反复发热，无寒战、抽搐，近3日以来咳嗽加重，并出现喉鸣现象，于昨日至市中心医院就诊，考虑为“急性喉炎”，抽血检查时出现“窒息”现象，予对症处理后缓解，现为进一步治疗来我院，门诊收治入住普通病房，患儿病来，无呕吐，精神食纳欠佳，大小便尚可。患儿在普通病房给予抗感染及雾化治疗，于凌晨5时40分患儿出现明显吸气性呼吸困难，吸气费力，吸气相及呼气相均闻及哮鸣音，口唇发绀，心率200次/分，律齐，紧急予加大吸氧流量、雾化吸入、地塞米松4mg静注，急诊转入我科，考虑患儿合并Ⅳ喉梗阻，立即给予气管插管辅助呼吸以保持呼吸道通畅诊断？病例三患儿，男，2月，因呼吸暂停、颜面青紫2天入院患儿2天前无明显诱因下出现呼吸暂停，持续约1分钟，出现颜面青紫，唤醒后恢复自主呼吸。就诊于当地市一人民医院，就诊过程中再次出现呼吸暂停，颜面青紫，予以紧急抢救，并收住院治疗，予以“头孢哌酮钠舒巴坦、阿奇霉素”抗感染治疗，昨日凌晨予以气管插管接呼吸机辅助通气，多巴胺改善循环，咪达唑仑镇静，氨溴索化痰等对症处理，今日家属要求转我院进一步治疗。要求住院收入我科。患儿转入我科时已行气管插管，诊断为重症肺炎并呼吸功能衰竭，但是入院后查胸片提示：两肺纹理增粗、模糊，两肺野未见斑片状影。两肺门未见明显结节状阴影。气管、纵隔居中。心影大小、形态未见异常。两侧膈肌光滑，两肋膈角锐利。与临床不相符合，引起呼吸困难的原因是颅内病变？还是……这时————患儿咳嗽反射正常，自主呼吸正常（插管仅给予鼻导管给氧，无呼吸困难及发绀）颅内病变及严重肺部病变的可能吗？查血气分析：PH7.34、PCO264mmHg、PO257mmHg(FiO20.30)、HCO3-34.5mmol/L、BE8.7mmol/L、lac0.3mmol/l，HCT22%，Hb77g/l提示存在通气功能障碍给予更换气管导管患儿取仰卧位，使用内径3.5mm的气管导管经右鼻孔送至咽部，左手执喉镜经右侧鼻孔入口暴露声门，待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内，深度距鼻端11.5cm，此时导管再进入气管内有困难，再插入到12cm处，导管前端有阻力，考虑声门下气管有异常气管中段约平T1椎体水平局部显示狭窄，走形稍扭曲，考虑气管发育异常，请结合临床。惊险的一幕患儿气管导管内突然出现大量鲜红色血性液体，口唇发绀，SPO250%，立即予气管内吸血，0.1%肾上腺素0.3mg气管内滴入，静脉注射蛇毒血凝酶及静脉补充维生素K1、酚磺乙胺止血，将呼吸机参数PEEP上调至7cmH2O压迫止血，Hb从80g/l下降至60g/l，出现失血性休克的临床表现立即给予输同型浓缩红细胞0.4IU血常规、DIC、凝血全套检查排除DIC、血小板、凝血功能障碍导致大出血考虑为呼吸道本身引起的出血气管内冒出的血液为鲜红色，通过局部止血及后期患儿病情转归、复查胸部CT结果显示患儿气管仍有狭窄，但未见明显的扭曲现象出血部位为气管狭窄处因为气管导管长期刺激引起血管损伤而导致出血病例四患儿，女，6月，因喉间痰鸣、发热2天入院患儿于2天前上午开始出现喉间痰鸣，无咳嗽，未予处理，至昨日下午喉间痰鸣加重，伴气促、喘息，呈点头样呼吸，在家测体温38℃（肛温），予以“布洛芬”口服，昨晚8时左右送至“当地县妇幼保健院”儿科住院治疗，测体温37.8℃，诊断“支气管肺炎、喉软骨发育不全”，予以抗炎、解痉平喘、吸氧、吸痰等处理（具体用药不详），治疗后喘息减轻，呼吸减缓，至今日家属要求出院后来我院继续治疗。起病后患儿精神差，食纳尚可，大小便可。入院后体查：T37.8℃肛温、P162次/分、R62次/分、BP85/58mmHg、WT6.8Kg危重面容，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸急促，见明显吸气性三凹征。双肺呼吸音粗，闻及大量中细湿罗音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点左侧第四肋间锁骨中线处,心尖搏动正常,无心包摩擦感。心率162次/分、心律齐、心音有力、无心脏杂音、无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏触及，肋下3cm，脾脏未触及。既往患儿有过类似病史，诊断支气管肺炎（喘息性）、喉软骨发育不良，曾住院2次，予氨茶碱等药物解痉治疗有效患儿目前呼吸困难明显，呼吸频率60-70次/分，吸气性三凹征明显，可见症状性漏斗胸，心率波动在200~220次/分，有气管插管指征机械通气指征。患儿取仰卧位，使用内径3.5mm的气管导管经口送至咽部，左手执喉镜经右鼻孔入口暴露声门，待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内，距鼻端12cm患儿目前在呼吸机辅助通气下,仍有呼吸困难,立即给予吸痰,气管内吸出黄稠脓痰,反复几次吸痰后,无痰吸出,但患儿仍有呼吸困难。立即拔出导管，导管前段未见有痰栓，经口用铁芯引导，导管送至距口齿11cm处，送入阻力大，无法再送入。患儿予床旁行纤维支气管镜检查，纤维镜从患儿左侧鼻腔进入，见气管导管，充分暴露会厌，将气管导管拔出，纤维支气管镜通过声门顺利，外径2.8mm镜身顺利通过气管开口，向主气管远端进入有阻力，见主气管呈漏斗型，在隆突前方可见一突起物遮挡管径3/4，镜身无法通过，无法暴露隆突，立即退镜。行胸部三维CT+增强扫描胸1椎体水平以下气管明显变窄（长约4.3cm），气管下段近气管分叉处显示最窄（管径约0.23cm），左右主支气管与气管中线夹角均增大，余左右主支气管及段叶支气管未见明显狭窄。双肺下叶可见斑片状高密度影，以右肺稍明显，余肺野纹理增粗、模糊，未见明显渗出影。增强扫描示主动脉弓呈前后走行，降主动脉位于胸椎右前方，左侧锁骨下动脉自降主动脉上段发出，肺动脉干及左肺动脉部分包绕气管下段，左侧头臂静脉直接引流至左心房。食道可见积气扩张，两侧肺门区及纵隔未见明显增大淋巴结，双侧胸腔内无积液、积气影。心脏彩超提示：冠状静脉窦增宽伴永存左上腔。主动脉弓稍右旋。家属放弃后死亡尸体解剖：主动脉弓上三分枝发育异常，自右向左分别为左锁骨下动脉、左颈总动脉、右头臂干，且右头臂干较正常明显较小。肺动脉可见发出一条分枝横向与胸主动脉相连，形成环形结构，包绕气管及食管。剪开气管，未见明显器质性狭窄（考虑为畸形血管压迫致气管狭窄）。病例五患儿，女，3月，因咳嗽1月余，加重伴喘息5天入院患儿于1月余前无明显诱因出现咳嗽，阵发性，2-3声/次，无喘息，无发热，家长即带患儿至当地医院予以口服药（具体不详）患儿咳嗽未见明显好转，次日，家长又带患儿至当地医院予以静脉输液治疗3天（具体不详），患儿咳嗽较前好转，5天前，患儿咳嗽较前加重，7-8声/次，可闻及喉中痰响，伴喘息，活动后明显，无发热，家长带患儿至当地县人民医院，诊断为重症肺炎并呼吸功能不全、心力衰竭，住院治疗2天（具体不详），患儿症状未见明显好转，为求进一步治疗，转至我院我科继续治疗。起病来，患儿精神、食欲欠佳，大小便可。入院后相关检查电解质：钾3.1mmol/L；钙1.90mmol/L；余均正常。肝功能：总胆红素19.6umol/L；直接胆红素7.7umol/L；间接胆红素11.90；肾功能：；尿素氮5.17mmol/L；肌酐38.7umol/L葡萄糖11.08mmol/l；心肌酶：乳酸脱氢酶542IU/L；肌酸激酶181U/L；肌酸激酶同工酶39IU/L；肌红蛋白129.67ng/ml；羟丁酸脱氢酶192IU/L；降钙素原0.05ng/ml；N-末端脑钠素原25000pg/ml；胸片结果：两肺纹理增粗、模糊，两肺中内带可见较多斑片状影，两肺门未见明显结节状阴影。气管、纵隔居中。心影增大，心胸比约0.71，心缘饱满。两侧膈肌光滑，两肋膈角锐利。入院后治疗入院后予以nCPAP辅助通气，呼吸机辅助通气头孢他啶抗感染氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化平喘呋塞米、螺内酯减轻心脏负荷、西地兰强心患儿在呼吸机辅助呼吸下仍有明显呼吸困难，口唇发绀明显，血氧饱和度测下降，逐渐将呼吸机氧浓度上调至100%，体查：心率170次/分，呼吸50次/分,神志清楚，精神反应差