10胸腔积液

LOGO恶性胸腔积液小讲座胸腔积液的治疗：（胸腔镜）3胸腔镜治疗恶性胸腔积液的护理4胸廓的解剖①②③④呼吸系统解剖什么是胸腔积液？胸腔积液是指胸膜腔液体产生与吸收的平衡失调产生量超过吸收量使胸腔内液体超过正常它的产生可以是一个被动漏出，也可以是一个主动渗出过程。胸水循环机制：1.以往的认识：流体静水压，胶体渗透压-的压力差2.新认识：主要由壁层间皮细胞淋巴微孔重吸收壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔内压-5cmH2O胶体渗透压+5cmH2O静水压+24cmH229cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O病因和发病机制1.胸膜毛细血管内静水压升高：漏出液2.胸膜通透性增加：渗出液3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低4.壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管炎5.损伤：胸腔积液种类：漏出液胸腔积血变更漏出液渗出液乳糜性积液肿瘤性积液种类临床表现：一.症状:发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难、心衰表现二.体征：1.局部体征：胸膜摩擦音、摩擦感2.肺外体征：胰腺炎、类风湿、心脏病、肝脏病辅助检查：一.诊断性穿刺检查：1.外观与细胞：外观比重WBC渗出液：草黄色易凝固1.018500X106/L漏出液：透明不凝固1.016~1.018100X106/L脓胸：脓性混浊10000X106/LRBC100X109/L：损伤、肿瘤、肺梗死2.PH：对感染的价值优于GS正常7.6，结核、恶性胸腔积液、类风湿病均可下降7.0：脓胸、食管破裂3.病原体：4.GS：正常与血中GS相近3.3mmol/L：TB，肿瘤，SLE，脓胸，类风湿5.蛋白质：渗出液：30g/L，胸水/血清0.5漏出液：30g/L，胸水/血清0.56.类脂：乳糜胸呈乳状（离心后不沉淀），甘油三脂1.24mmol/L，脂蛋白电泳可见乳糜颗粒7.酶:(1)LDH：渗出液200u/L，胸水/血清0.6500u/L：恶性肿瘤、并发细菌感染(2)腺苷脱氨酶（ADA）：结核45u/L8.肿瘤标志物：胸水CEA20ug/L胸水/血清CEA19.免疫学检验：结核：T淋巴细胞、CD4SLE、类风湿：补体C3↓与C4↓、免疫复合物↑、抗核抗体滴度1：160以上二.影像学检查：X线、CT三.超声检查：四.胸膜活检、胸腔镜检、肺活检治疗：一.对因治疗：1.抗结核治疗：糖皮质激素治疗的基本原则:剂量：泼尼松30mg/d疗程：4～6周2.抗感染治疗：3.原发肿瘤的治疗：4.结缔组织病与风湿疾病的治疗：二.胸积液的处理：1.抽液治疗：大量胸水每周2～3次，首次不超过700ml，以后每次不超过1000ml2.脓胸的处理：引流后2％碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗，然后注入抗生素、链激酶慢性脓胸：考虑外科手术3.恶性胸腔积液的处理：化学性胸膜固定术胸腔镜手术治疗胸腔积液首先，麻醉医生会对患者施行全身麻醉，然后，将患者摆放于侧卧位，通过双腔气管插管，单肺通气，通俗地讲，就是人工地让患病的这一侧的肺不通气，萎陷，便于手术野的暴露和操作。手术部位（腋下区域）消毒、铺手术巾后，手术医生在胸壁上作三个切口，平均每个切口2cm左右（如上图所示），呈三角形分布。其中最下方的一个切口①置入胸腔镜（类似于摄像头），将胸腔内的情况放大并传输到监视器。手术医生通过观察监视器④，将特殊的胸腔镜器械由另外两个切口②③进入胸腔，实施操作。手术主要操作：吸尽胸腔积液，清除纤维分隔、脓苔和坏死组织，然后用生理盐水大量冲洗残腔。请麻醉师鼓肺，如果纤维板形成，肺不能复张，就彻底剥离胸膜纤维板。术中常切取胸膜组织并送病理检查，明确病因和诊断。术后常放置两根管，一根持续胸腔冲洗，另一根作引流。：三个切口照片，其中胸腔冲洗管1根（黄色），引流管1根（白色）：病肺表面有厚厚一层胸膜纤维板形成：用卵圆钳剥除胸膜纤维板的各个瞬间：胸膜纤维板剥除后，肺组织恢复弹性胸腔镜治疗恶性胸腔积液的护理一、术前护理1、心理护理配合解释安慰鼓励取得信任2、吸困难护理患者术前因中、大量胸腔积液影响呼吸功能，伴有不同程度呼吸困难，给予取半卧位，呼吸困难严重者，予氧气吸入，注意观察患者的呼吸情况，必要时协助医师行胸腔穿刺抽液，以改善呼吸困难。穿刺前根据穿刺部位协助患者取一合适、舒服的体位，胸腔穿刺应严格无菌技术操作，穿刺过程中密切注意面色、脉搏、呼吸情况，如有异常立即停止操作。每次抽液不超过1000ml。穿刺后注意有无复张性肺水肿的出现。3、改善营养状况因患者属晚期恶性肿瘤，病程长，经反复胸穿，大量蛋白质丢失，消瘦，全身情况差。术前进行三大常规和心、肝、肺、肾等重要脏器检查；常规血气分析；肺功能测定；评估病人对手术的耐受性。指导病人尽可能多进高蛋白、高热量、富有维生素易消化食物。改善营养状况，提高对手术耐受性。对消瘦明显、低蛋白血症、血红蛋白90g/L的患者给予静脉补充脂肪乳剂、氨基酸、白蛋白等营养物质或输入红细胞。4、术前指导及准备为使患者术后能顺利恢复，预防肺部并发症发生。术前我们向患者讲解术后有效咳嗽及深呼吸的重要性，教会他们掌握有效咳嗽，深呼吸的方法。对有呼吸道感染者，给予雾化吸入，选用合理抗生素治疗，积极控制感染。并在术前教会患者术后早期活动的方法。术前其它准备工作方法同全麻开胸术，如常规备皮、皮试、配血、床上排便练习等。二.术后护理1.置管后病人护理术后病人平卧或半卧位休息，观察病人的脉搏，心率、呼吸、血压及一般情况，询问患者有无胸闷、心悸、气促等症，必要时给持续低流量吸氧，改善缺氧症状。因患者胸水增长快，可根据病情给不定时间断引流胸水，引流胸水第一次放水不超过1000ml，并注意观察患者面色、神志，有无出汗、心慌、胸闷、气促、咳嗽等，一旦出现上述症状立即夹管，并即时通知医生。引流管的护理1.保持引流管通畅，观察导管有无脱落、堵塞、扭曲。如有堵塞可用生理盐水5～10ml，缓慢冲管，压力不宜过大。2.置管部位皮肤可隔日换药，局部如有污染或渗液时及时更换，做好无菌操作，预防感染。3.引流袋不宜高于引流口，引流袋应每d更换1次，每次更换时都用碘酒、酒精消毒引流管与引流袋的接头处。当胸水超过引流袋2／3时及时放掉。每次放水后和更换引流袋之前都必须夹管，待下次放胸水时再把夹子打开，以防引起逆行感染4.注意观察并记录引流量及颜色，遵医嘱留取标本送检，定期监测血常规。恶性胸腔积液行胸膜固定术后引流量通常较多，引流液多者，经胸引管注入顺铂100mg夹管12～24h，必要时重复。待胸水消退，每天少于100ml后拔除引流管对用滑石粉作胸膜固定术后胸腔引流管的处理是：术后第1天夹管，第2天开始引流。术后负压胸腔引流，能更完全将胸腔积液引流干净，尽快使肺膨胀，使脏层和壁层胸膜紧密相贴，有利于粘连形成，缩短引流时间。3、呼吸道管理由于恶性胸腔积液，使患侧肺膨胀不全，VATS手术中双腔气管插管全身麻醉，术中健肺通气，使术侧肺萎陷，因此为使术后患侧肺尽快膨胀，全麻清醒后即开始鼓励患者自行深呼吸、咳嗽排痰，待生命体征稳定6h后取半卧位，并在止痛的基础上，每2h协助患者坐起，拍背，并雾化吸入每日3次，利于气道湿化排痰，保持呼吸道通畅。同时保证胸引管充分引流，及时排出胸腔内积液。每日检查两肺呼吸音，判断肺膨胀、观察患者呼吸困难改善情况。胸腔镜手术由于对组织损伤少，切口小，术后疼痛较轻，多数患者可采用口服药止痛，不需要肌注止痛药。患者积极配合深呼吸，有效咳嗽，使肺膨胀良好，术后3天内呼吸困难得到明显改善。4、关于滑石粉反应的观察和护理用滑石粉喷洒作胸膜固定术后，由于机体对滑石粉反应--发热（38.5℃左右），伴轻度胸痛。若体温在38.5℃以上，给予物理或药物降温。降温期间做好保暖，防止感冒，注意水电解质平衡。术后偶有肺炎、呼吸窘迫综合征、急性肺水肿等并发症发生。预防预防措施1.积极防治原发病。胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，因此积极防治原发病是预防本病的关键。2.增强体质，提高抗病能力。积极参加各种适宜的体育锻炼，如太极拳、太极剑、气功等，以增强体质，提高抗病能力。3.注意生活调摄。居住地要保持干燥，避免湿邪侵袭，不恣食生冷，不暴饮暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及时治疗，避风寒，慎起居，怡情志，以臻早日康复。药物保存及配制：生物制剂，需置4～20℃或阴凉处保存，冷冻及直接光照会降低制品效价，需现配现用。2.患者心理准备：生物免疫调节剂胸腔内注射治疗恶性胸腔积液，是我科近年来开展的一种治疗新方法。对于恶性胸腔积液，部分失去治疗信心的患者，必须耐心地解释，使患者消除顾虑；增强其治病的信心；对于急切希望治疗的患者，应向其阐明治疗过程中可能出现的发热、胸痛等副作用，使其有充分的心理准备。3.治疗方法及注意事项：所有患者均先行胸腔穿刺抽液或胸腔置管引流术，将胸水尽量引流干净后，按无菌技术操作，将药液经胸腔置管管注入胸膜腔中，注药后夹管暂停引流12小时～24小时，嘱患者每10分钟～15分钟变换体位一次，持续2小时以上，使药物能与胸膜各部分均匀接触，并严密观察患者的病情变化，如呼吸困难等，如有不适，应及时告知医师进行处理。4.治疗后药物副反应护理：①发热：大部分病人一般在注药后2～4小时开始，体温37.6～39.5℃，故注生物免疫调节剂射后严密观察体温的变化，每4h监测体温变化，持续1～3天，低热者不需处理，体温能自行恢复正常，对体温＞38.5℃的患者采取降温措施，如冷敷、温水擦浴，必要时给予药物