86广东省病历书写规范

病历书写规范香港大学深圳医院心内科汪润一、病历书写的基本要求一、病历书写的基本要求一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。二、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。三、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m、cm、mm、μm、l、ml、kg(千克)、g、mg、μg等。四、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。一、病历书写的基本要求五、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。七、入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。八、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，如2010年3月4日下午5时30分写成2010-3-417：30。一、病历书写的基本要求九、知情同意书应由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字；实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录；患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。一、病历书写的基本要求十、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断应包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”；经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，应与出院小结和住院病历首页相同。十一、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号，可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计。十二、辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序排列整齐；打印病历由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。二、住院病历二、住院病历一、住院病历的内容：涵盖所有住院资料，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或/和治疗同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。二、病历书写的时间要求：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。二、住院病历的内容(一)患者一般情况；(二)主诉：症状(或体征)+时间；(三)现病史：围绕主诉按时间顺序叙述本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，其主要内容包括：起病诱因；发病情况；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。二、住院病历的内容(四)既往史：重点是“四史”：既往病史、预防接种史、手术外伤史、食物药物过敏史+输血史二、住院病历的内容1、个人史：记录出生地及长期居留地，不良嗜好、特殊嗜好并注明程度；冶游史等；工业毒物、粉尘或放射性物质接触史。2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。月经史：初潮年龄末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况：足月分娩数一早产数一流产一存活数。3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。二、住院病历的内容(五)体格检查：按系统循序进行书写。即自上而下、自左至右、视触叩听顺序如实书写。外生殖器、肛门如无必要，可写为：肛门外生殖器未检或拒检。(六)专科情况：应根据专科需要记录专科特殊情况。(七)辅助检查：是指入院前所作的主要检查及其结果，应按时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。重点记录可导致或排除诊断的结果。(八)诊断：如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。(九)签名：入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师/住院医师二、住院病历再次或多次入院记录书写内容及要求再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。书写特点：1、主诉：本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3、其它记录要求同入院记录。二、住院病历24小时内入出院(死亡)记录书写内容及要求对入院不足24小时出院(或死亡)的患者，其记录内容及要求如下：书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名，死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。1、由经治的住院医师在患者出院(死亡)后24小时内完成；2、主治医师以上(含主治医师)应在患者出院(死亡)后48小时内进行审查签名；3、24小时内出院(死亡)患者可免写首次病情记录和出院（死亡）小结；4、可用表格式病历记录。二、住院病历首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。二、住院病历日常病程记录日常病程记录是指。由经治医师书写，对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。时间要求：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容：及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果的分析及处理措施。二、住院病历上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治(或以上)医师首次查房记录：入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师医师查房的记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难、危重病例至少每周一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录，内容包括查房时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。上级医师查房记录需有查房医师（或陪同查房的同级别医师）审核签名。二、住院病历疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。交(接)班记录交(接)班记录是指患者经治医师变更，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应在交班前完成；接班记录应在接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。二、住院病历转科记录转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。阶段小结阶段小结是指经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。二、住院病历抢救记录抢救记录：对病情危重患者采取抢救措施的记录。应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。二、住院病历会诊记录会诊记录：分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录：由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。二、住院病历术前小结术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。十二、术前讨论记录术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。二、住院病历手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。二、住院病历十八、术后首次病程记录术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。